二尖瓣反流的超声规范化诊断要点

一、概述

二尖瓣反流（mitralregurgitation，MR）也称二尖瓣关闭不全，主要血流动力学改变为左心房室容量负荷增加及相应代偿性改变。年，美国超声心动图学会首次提出应用二维及多普勒超声心动图技术来评估二尖瓣反流程度的建议[1]。年欧洲超声心动图学会首次发布超声心动图评估二尖瓣反流程度的建议[2]。年美国超声心动图学会联合心血管磁共振学会共同发布了无创性评估二尖瓣反流严重程度的最新建议[3]，在之前的基础上，加入了三维超声心动图及心脏磁共振技术来评估瓣膜反流程度。在我国，中国医师协会联合中华医学会年共同发布了《二尖瓣反流介入治疗的超声心动图评价中国专家共识》[4]，更好地指导并规范了二尖瓣反流程度的影像学评估。

二、定义及病因

MR是指二尖瓣解剖结构和（或）功能上的异常，造成左心室收缩时左心室内血流反流至左心房的病理状况，是最常见的心脏瓣膜疾病[4]。超声心动图是目前诊断及评估MR程度的最重要影像学方法。

二尖瓣功能的正常主要取决于整个二尖瓣装置结构及功能的正常。二尖瓣装置主要包括以下几个部分：瓣环、瓣叶、腱索、乳头肌及邻近的左心房室、壁。二尖瓣装置中任一或多个部分受损时均会产生二尖瓣反流。二尖瓣叶分为前叶（AMVL）、后叶（PMVL），这两组瓣叶通过前外侧联合与后内侧联合相连续。PMVL通过天然的切迹再将后叶分为三个小扇叶：前交界侧的前外侧扇叶（P1）、中间扇叶（P2）及后交界侧的后内侧扇叶（P3）。AMVL与之对应的瓣叶区域依次为前外侧扇叶（A1）、中间扇叶（A2）及后内侧扇叶（A3），参见图2-1-1。

图2-1-1二尖瓣叶解剖和分区

MR病因分为原发性瓣膜病变（瓣膜本身病变所致）与继发性瓣膜病变（心脏本身或瓣膜支撑结构病变所致），具体见表2-1-1。确定MR病因尤其重要，有助于后续治疗方法的选择，进而改善患者预后。目前原发性MR中最常见的病因是退行性病变，而继发性MR中，缺血性MR及心衰后MR是主要病因[4]。

表2-1-1二尖瓣反流病因分类

三、超声诊断MR程度常用指标及诊断要点

（一）MR超声定量评估指标

目前关于MR的定量评估，各个指南、专家共识及文献标准并不完全一致，且一般分为轻度、中度、重度。MR的临床诊断意义不但取决于病变性质及病因，更取决于反流量的大小，因此准确评估MR的严重程度至关重要。本文主要参考国内外最新的超声心动图评估MR的专家共识及建议[3,4]，总结归纳出定量评估MR的实用性超声指标（表2-1-2）。

1.血流汇聚区（flowconvergence）相关指标

这是利用彩色多普勒成像对MR进行定量评估较新的方法。目前主要用多普勒连续方程法（SV法）与近端等速表面积法（proximalisovelocitysurfacearea，PISA法）这两种方法来计算二尖瓣反流容积（regurgitantvolume，RVol）、有效反流口面积（effectiveregurgitantorificearea，EROA）及反流分数（regurgitantfraction，RF）。多普勒连续方程法（SV法）计算MR血流汇聚区相关指标公式如下：

该公式中CSA（cross-sectionalarea）为横截面面积，VTI（velocitytimeintegral）为血流的速度时间积分。此外

在无主动脉瓣反流时，建议用多普勒连续方程法，条件不符合时考虑PISA法[3,4]。PISA法测量时采用ZOOM模式，去掉方差（Variance）模式，并适当调节Nyquist界限，通常为30-40cm/s，使近端等流速表面尽量为半球形，进而可以依据半球形表面积的计算公式计算出血流每秒反流量（RegFlow，mL/s），即RegFlow=2πR2×V。其中R为第一个等流速混叠界面向反流口中心测定的血流汇聚区半径（cm），V为彩色多普勒Nyquist界限速度（cm/s）。EROA的单位为mm2，公式为：

其中PKVReg是反流束的峰值血流速度（m/s）。RVol的单位为mL。公式为

VTIReg（velocitytimeintegral）为反流束的速度时间积分，如(表2-1-2中图2-1-2）。因本方法假设近端等流速面为一半球形，然而由于瓣膜病变的具体形态结构及病因不同，实际有的血流会聚区并非理想的半球形，故应恰当调节Nyquist界限，使近端等流速表面尽量为半球形，否则一律采用半球形计算表面积就会存在一定的误差。

2.缩流颈宽度（venacontractawidth，VCW）

VCW是彩色多普勒成像中二尖瓣反流束最窄部位的宽度，位于血流汇聚区远端反流束刚离开反流口径之处，多选取胸骨旁左心室长轴切面，测量线应与反流束方向垂直。尽量采用ZOOM模式，缩小取样框，减小取样深度，Nyquist界限通常为50-70cm/s，连续测量3个心动周期取平均值，如（表2-1-2中图2-1-3）中绿色箭头所指。

3.反流区域（regurgitantjetarea）

这是临床上应用较早、最普及，目前仍被采用的半定量评估MR指标。具体方法是通过观察左心房内反流束的长度、宽度、面积及反流束面积与左房面积之比等参数对MR进行轻度、中度、重度的评估，如（表2-1-2中图2-1-4）。它受血流动力学、左心室容量负荷、反流口形态不规则等影响因素较少，其中比较实用的指标为反流束面积与左房面积之比，即反流面积分数。测量多在心尖切面，且二尖瓣反流量最显著的切面，Nyquist界限通常设定为50-70cm/s。

图2-1-2血流汇聚区近端等速表面积法指标（PISA法）测量方法及公式。图注：r，血流会聚区半径；PkVMR，MR峰值血流速度。

表2-1-2二尖瓣反流常用超声评估指标

（参考年美国超声心动图学会联合心血管磁共振学会MR指南[3]）

表注：VCW：缩流颈宽度；RVol：反流容积；EROA：有效反流口面积。

图2-1-8多普勒连续方程法计算反流容积与反流分数图注：SVMV=mL(d=2.74cm,VTI=25.3cm)，SVLVOT=72mL(d=2.18cm，VTI=19.4cm),RVol=SVMV-SVLVOT=77mL,RF=RVol/SVMV=52%。

作者简介：马红

医院心内科（心功能检查室）主治医师，医学博士。擅长常见心血管疾病的超声心动图诊断。

编辑：刘哲