2016北京医学会麻醉学分会中医系统病例

各位麻醉科医师：年北京医学会麻醉学分会第六次继续教育活动定于年9月25日上午在北京医学会二层礼堂（北京市东单三条甲7号）举行。届时将进行病例讨论和讲座，本次讨医院提供，欢迎各位参加。本学术活动授予市级I类学分1分。未在北京医学会进行继续教育学分注册的卡无效。会议信息时间：上午9:00-11:30地点：北京医学会二层礼堂主办：北京医学会麻醉学分会协办：西安力邦企业

会议召集人：

北京医院刘国凯

会议主持北医院张金医院徐惠青医院董锡医院高秀梅特邀嘉宾北京朝阳急救医院医院医院医院李医院韩雷北京中医院秦振龙解放军医院于颖群解放军医院徐学武解放军医院袁建虎北京市医院医院王爱荣北京医院医院吴继来病例1一侧肾上腺肿瘤切除后迟发低氧血症的分析患者女性，65岁，因发现右侧肾上腺肿物2周，头晕3小时，血压/mmHg，急诊收入我院。外院检查皮质醇.8nmol/L↑，余激素水平正常，考虑肾上腺肿物继发高血压。查体：偶有心慌及胸闷，否认心前区疼痛；无咳嗽，咳痰；双肺呼吸音清。辅助检查：1.激素：血早8时皮质醇CORT.6nmol/L↑，下午4时.3nmol/L↑，促肾上腺皮质激素ACTH1.0pg/ml↓；2.SPECT/CT：右肾占位9.0×6.5cm，右侧肾上腺软组织密度影，建议除外神经内分泌肿瘤。3.胸片：考虑两肺感染，叶间胸膜增厚，纵隔稍增宽；4.肺功能：有中小气道气流受限；5.心电图：左心室肥大，ST-T异常（avLV3V4V5V6），左心电轴偏转；6.24小时Holter：窦律，偶有房早，成对房早，ST-T改变；7.心脏超声：EF70%，左房增大，室间隔基底部增厚，主动脉瓣上流速轻度增快，升主动脉增宽。8.冠脉CT：右冠近端中度狭窄，左冠钙化斑，前降支近端轻度狭窄，对角支中度狭窄，右冠近端中度狭窄。诊断：右侧肾上腺肿物，高血压Ⅲ级(极高危），冠心病（心功能Ⅱ级），2型糖尿病。拟行手术：腹腔镜下右侧肾上腺肿物摘除术术前准备：患者口服4种降压药（络活喜、缬沙坦、博苏、欣康），血压仍控制不佳。查血：K2.86mmol/L，加用酚苄明控制血压，同时扩容（ml/d），补钾。术前补至K4.20mmol/L。麻醉与手术经过：患者入室血压/95mmHg，HR95bpm，SPO?92%，有创动脉压/99mmHg，SV71ml。面罩吸氧SPO?99%。全麻诱导力月西2mg，长托宁0.6mg，依托咪酯20mg，舒芬太尼75ug，丙泊酚50mg，顺阿曲库铵20mg，艾洛10mg，亚宁定25mg，佩尔0.2mg。血压维持在/65mmHg，心率60bpm，BIS45，SV61ml，气管插管顺利，血压、心率无明显变化。行中心静脉穿刺CVP6mmHg，给予甲强龙80mg，巴曲亭2U，左侧卧折刀位。动脉血气：PH7.，POmmHg，PCO?32.3mmHg，HCO?-11.9mmol/L，BE-15，K+3.6mmol/L，Na+mmol/L，Glu7.5mmol/L，Hbg/L。术中用丙泊酚1.5-2mg/kg·h，瑞芬太尼8-10ug/kg·h，吸入七氟醚1%，维持在0.8-0.9，BIS维持在40-50。9:30手术开始，给予CO?气腹，BP/65mmHg，HR58bpm，SV60ml，CVP18mmHg，BIS42。10:30血气：PH7.，PO?mmHg，K+3.3mmol/L，Glu6.8mmol/L，Hb75g/L。11:30分离瘤体，血压轻度变化，最高到/65mmHg,HR58bpm，SV54ml，CVP20mmHg，BIS50。血气：PH7.，PO?mmHg，Glu8.6mmol/L，Hb82g/L。12:30关气腹，BP/60mmHg，HR60bpm，SV60ml，CVP15mmHg，BIS42，断瘤体血管后给予氢考mg，麻黄素6mg。血气：PH7.，PO?mmHg，、BE-4，Glu10.0mmol/L，Hb65g/L。13:30手术结束，BP/71mmHg，HR58bpm，SV56ml，CVP15mmHg，BIS40，给予速尿20mg。血气：PH7.，PO?mmHg，PCO?38.8mmHg，Glu11.4mmol/L，Hb85g/L。手术历时约4小时，术中患者情况平稳，输液约3ml（乳酸钠林格ml，万汶ml），输入自体回收血ml，悬红ml，血浆ml，出血ml，尿量ml，13:40送ICU病房。术后第二天试图拔管，脱氧后血氧维持不住，血气PO?41.6mmHg，继续带管辅助呼吸，补氢化可的松mg/d。第三天，改成自主呼吸模式，PO?维持在69.3-78.1mmHg，继续给予氢化可的松，补钾离子（血钾正常）。第四天，继续补充氢化可的松，PO?.4mmHg，晚间SPO?98-%，给予拔管，改为面罩吸氧，3L/min，PO?96.6mmHg。第五天，转普通病房。讨论1、术前准备还有哪些不足？肾上腺肿瘤的性质？2、该患者的麻醉管理还有哪些需要改进之处？3、围术期怎么补充皮质激素？4、术后低氧血症的原因？病例2一例腹膜后肿物切除手术的麻醉患者女性，63岁，因间断左下腹疼痛18年，发现左侧腹膜后肿物3年收入住院。18年前无明显诱因出现左下腹疼痛，程度剧烈，位置固定，持续性疼痛，一般4-5天，抗炎及对症治疗后症状缓解。8年行主动脉瓣置换术后腹痛症状消失。3年前行双肾MR提示：腹主动脉左侧实质性占位病变，考虑神经来源可能性大；双肾未见明显异常。3年前活动后出现左侧腰部隐痛，休息后可缓解。伴尿频、尿急、尿痛，终末肉眼血尿，无凝血块，伴大汗，无心悸，胸闷，恶心等不适。为进一步诊治，以“左侧腹膜后占位”收入住院。既往病史：高血压病史20余年，血压最高/mmHg,口服倍他乐克75mgqd，厄贝沙坦mgqd，血压控制尚可，脑梗塞病史10余年，口眼歪斜，活动尚可。II型糖尿病1年，胰岛素注射治疗，血糖控制尚可。辅助检查：血常规：RBC4.31×/L,WBC11.31×/L，Hb.4g/L。尿常规：RBC43.00uL，WBC.90uL，细菌.2uL，上皮细胞25.40uL。ECG：窦性心律，左室高电压。生化检查：尿酸umol/L↑,甘油三酯3.04mmol/L↑，高密度脂蛋白0.77mmol/L↓。粪便检查：（—），血气及电解质检查（—）。胸片提示：胸部未见明显活动性变化。泌尿系CT：左肾下极水平左肾左前方、腹主动脉左侧可见团块软组织密度影，边界清晰边缘光滑，直径约42×40×80mm，平扫平均CT值约38HU，增强扫描后显著不均匀强化，平均CT值约HU，内可见肿瘤血管影，周围较多迂曲引流静脉。腹主动脉左侧丰富血供实性占位。考虑神经来源可能性大。腹部B超：左肾轻度积水，左侧输尿管上段轻度扩张，左侧腹膜后实性肿物，彩色血流信号丰富。腹主动脉、肾动脉、肠系膜上动脉造影：未发现上诉血管与左侧腹膜后肿物有明确的血供关系。嗜铬细胞瘤的儿茶酚胺定性检查未做。入院诊断：左侧腹膜后占位性质待查主动脉瓣置换术后高血压病II型糖尿病陈旧性脑梗塞拟行手术：开腹探查肿物切除术麻醉过程：患者入手术室后常规吸氧，开放外周静脉通路，输注乳酸林格液约10ml/kg/min。监测心电图、脉搏氧饱和度(SpO?)、右桡动脉有创血压、呼气末二氧化碳分压(PETCO?)、体温。麻醉前用药为咪唑安定2mg、长托宁0.6mg入壶。诱导前的生命体征为：心率64次/分、SpO?99%、血压/65mmHg、体温36.3℃。采用快速诱导方法，用药为：依托咪酯20mg、舒芬太尼15ug、赛机宁10mg、2%利多卡因80mg、艾司洛尔60mg。顺利插管后接麻醉机，行正压通气，吸入纯氧，维持PetCO?在30-36mmHg。行右锁骨下静脉穿刺置管监测中心静脉压(CVP)，初始数值为8cmH?O。整个麻醉诱导过程中，血流动力学平稳、无明显波动。麻醉维持应用吸入1%异氟烷，静脉持续输注丙泊酚3-4mg/kg/h和瑞芬太尼0.15-0.2ug/kg/min。手术开始时的动脉血气分析结果为：pH7.5，PaO?mmHg，PaCO?35mmHg，BE4.1mmol/L，Ca2+1.17mmol/L，K+3.7mmol/L，Lac0.7mmol/L，Glu6.9mmol/L，HCT32%。开腹后血流动力学无明显波动。探查肿物时，血压骤升至/mmHg，心率54次/分，CVP升至24cmH?O。给予舒芬太尼5ug、赛机宁2mg，间断推注瑞芬太尼80ug和丙泊酚mg，并增加静脉麻醉药的输注速度及异氟烷的吸入浓度，血压和心率均变化不大。考虑有可能是嗜铬细胞瘤，随即给予尼卡地平0.5mg，血压降至/90mmHg，心率60次/分，CVP20cmH?O。同时持续输注硝酸甘油0.5-0.8ug/kg/min，血压升高时间断推注尼卡地平0.5mg，维持血压在-/70-80mmHg，心率在60-70bpm。快速输入万汶0ml、乳酸钠林格液ml进行扩容，维持CVP在14-16cmH?O。结扎肿物血管时，血压降至/60mmHg，心率70bpm，CVP10cmH?O，停用硝酸甘油，给予去氧肾上腺素ug推注后血压恢复至/70mmHg。肿物切除后，血压骤降至63/42mmHg，心率65次/分，给予去氧肾上腺素ug多次推注，每次用药后血压可升至-/50-60mmHg，但很快又下降。遂加用去甲肾上腺素持续输注0.1-0.2ug/kg/min，并加快输液速度，血压维持在-/55-60mmHg，心率60-70次/分，CVP12-14cmH?O。手术历时2小时，出血约ml，尿量ml，入量为万汶ml、乳酸钠林格液ml。术毕血压/59mmHg，心率62次/分，体温36℃，SpO?%，CVP11cmH?O，PETCO?33mmHg，持续输注去甲肾上腺素0.1ug/kg/min，带气管导管回ICU。患者术后恢复顺利，手术当天清醒、拔除气管导管；去甲肾上腺素逐渐减量，术后第3天停药；术后第10天出院，生命体征平稳。术后病理检查结果：符合嗜铬细胞瘤，建议检查肾上腺，以确定是原发还是转移性。讨论1、术前诊断、术前准备、术前访视及术前评估是否充分？2、对于隐匿性嗜铬细胞瘤及疾病的相关性缺乏了解？3、术中遇到血流动力学剧烈波动及时诊断，用药是否合理？病例3老年矽肺患者伴二尖瓣狭窄及房颤行股骨粗隆间骨折手术的麻醉管理患者男性95岁，体重约60kg，身高cm，右股骨粗隆间骨折14天急诊入院。查体：日常活动较少；可平卧，偶有心慌及胸闷，否认心前区疼痛；有咳嗽，气短，少量粘白痰，否认咯血；BP:/90mmHg，心室率77次/分，呼吸频率20次左右，屏气试验不配合；心脏听诊：可闻及第一心音亢进及舒张期杂音；未见双下肢水肿。术前检查：1.血常规：RBC2.99*/L,Hb79g/L；2.凝血常规：INR2.1，D-Dimer25.36mg/L；3.心梗三项：CK-MB1.17ug/L，MYO62.49ug/L，CTNI0.ug/L；4.B型尿钠肽（BNP）:.9pg/ml；5.动脉血气（鼻导管吸氧）：PH7.43，HCO3-26.5mmol/L，BE2，K+4.0mmol/L，Na+mmol/L，PO?68mmHg，PCO?60mmHg；6.胸片：心影增大，肺部可见大片网状阴影及部分融合灶，肺门上移，胸膜增厚伴钙化，左上肺占位？；7.胸腔超声：左侧少量胸腔积液；8.心脏超声：二尖瓣膜面积1.3cm2，伴轻度关闭不全，左房增大，未见附壁血栓，EF45%，左室舒张功能降低。9.肺功能：未查。现用药：地高辛0.25mg/天，华法林2.5mg/天。入院诊断：右股骨粗隆间骨折；风心病二尖瓣狭窄（中度）；房颤；慢性阻塞性肺疾病合并肺部感染；矽肺；2型呼衰；左上肺占位；高血压I级（极高危）；冠状动脉粥样硬化性心脏病（心功能III级）；2型糖尿病20余年。术中经过：16:30：患者入室，神智清，入室NBP/82mmHg，房颤，心室率约95次/分，SPO?88（吸空气），建立静脉（乳酸钠林格ml）及动脉通道后，ABP约/90mmHg，CVP约6cmH?O，面罩吸氧SPO?99。同时进行双上肢合谷、内关穴针刺，得气后进行持续电刺激，电流约1-2mA，频率2/Hz。16:30：拟行蛛网膜下腔麻醉，翻身过程中患者突然出现呼吸急促，烦躁不安，SPO?85，ABP降至70/40mmHg左右，心电图为快速房颤，心室率升至次/分，测CVP25-30cmH?O，迅速调整患者体位至半卧位，继续面罩给氧，静脉给予咪达唑仑1mg，吗啡1mg，甲氧明2mg，同时泵注甲氧明（5mg/h），缓慢静注西地兰0.4mg。16:35：患者烦躁缓解，SPO?升至95，ABP约/50mmHg，心室率次/分，CVP降至约20cmH?O，再次给予甲氧明2mg，并调整甲氧明泵速（8mg/h），匀速补液（万汶ml），10分钟后ABP约/70mmHg，心室率约80次/分，CVP降至15cmH?O。16:40：患者可以回答简单问题，循环指标无明显变化。再次静脉给予吗啡1mg，行蛛网膜下腔麻醉，选择L3/L4间隙，针尖平面向下，穿刺成功后，推入重比重合剂1.5ml（0.75%耐乐品1ml+10%葡萄糖2ml合剂）。平卧位5min后测麻醉平面位于T10以下，ABP约/80mmHg，心室率稳定在80次/分，CVP约10cmH?O，面罩吸氧SPO?99-。手术历时约1.5小时，术中患者情况平稳，甲氧明泵速5-8mg/h，输液约0ml（乳酸钠林格ml，万汶ml），尿量ml，患者神志清楚，最终循环指标ABP/76mmHg，心室率83次/分，CVP9cmH?O。于19:00返ICU病房。讨论1、矽肺患者行下肢手术的麻醉选择及管理。2、二尖瓣狭窄伴快速型房颤的术前处理。3、二尖瓣狭窄伴快速型房颤合并急性心功能不全的紧急处理。4、中医药围术期应用前景。病例4胸主动脉夹层动脉瘤麻醉患者男性，39岁，70kg，ASAEⅢ级。主因：“突发胸背部疼痛三天”，门诊以“胸主动脉夹层动脉瘤”收入院。患者于三天前无明显诱因突发胸背部撕裂样疼痛，医院就诊行CTA检查，示：“胸主动脉夹层动脉瘤（DeBakeyⅢ型）”，“夹层动脉瘤破口开于左锁骨下动脉开口远端10mm处，夹层动脉瘤长约mm，一直延续到腹主动脉，先兆破裂症状明显。形成的假腔压迫真腔约80%-90%”。医院控制血压等保守治疗后，疼痛有所好转。为求进一步治疗转入我院。查体：神清语利，痛苦面容，查体合作，体温38℃，脉搏90次/分，呼吸18次/分，血压/90mmHg，（复合以硝普钠0.5μg/（Kg.min），乌拉地尔15μg/（Kg.min）联合控制血压），全身淋巴结未触及肿大，瞳孔等大等圆，光敏，听诊双肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音，心率齐，心音正常，腹软，无压痛包块，双下肢无明显水肿。双侧桡动脉搏动良好，足背动脉稍弱。既往史：高血压病史，血压约在/mmhg左右，未系统控制血压，有吸烟、饮酒史。近日因细菌性肺炎，予抗感染治疗。辅助检查：1.血常规：白细胞10.9×/L,红细胞4.14×/L，血红蛋白g/L,血小板×/L，C反应蛋白50mg/L，D-二聚体8.91mg/L，2.血气：PH：7.44，PCO?36.4mmHg，PO?67.5mmHg，余检查未见明显异常。拟行手术：全麻下行“胸主动脉覆膜支架置入夹层动脉瘤腔内修复术+股动脉内膜剥脱成形术”。术前评估：患者以急诊入院，既往高血压病史，血压约在/mmHg左右，未系统控制血压，长期吸烟（2包/日以上），酗酒史，术前合并肺部感染，高凝状态，拟行胸主动脉夹层动脉瘤腔内修复手术，此种病例在围术期内有较高死亡率约为3.7%，年内死亡率约为5%左右，并且有较高的围术期并发症（如内漏，脊髓损伤等）。术中管理：选择全身麻醉、气管内插管，患者入室行右桡侧动脉血压监测，血压/mmhg，心率90次/分，R18次/分，SPO?98%，脑电双频指数（BIS）95，逐渐增加硝普钠及乌拉地尔的用量，至硝普钠1.0μg/Kg.min，乌拉地尔15μg/Kg.min。血压控制仍不理想。加用硝酸甘油10μg/min，艾洛20mg分次静推，待血压控制在/mmhg左右后，常规诱导气管插管：力月西2mg、舒芬太尼20ug、得普利麻mg、罗库溴铵50mg。顺利经口插入7.5#钢丝管，行IPPV机控通气。右颈内静脉穿刺置入双腔中心静脉导管，术中监测BIS、二氧化碳、肌松、血气、动脉血压、中心静脉压、尿量等。术中持续泵入得普利麻，注射用盐酸瑞芬太尼，注射用苯磺顺阿曲库铵维持麻醉。手术开始血压维持在/mmhg左右，随着手术的进程，患者的血压变得极难控制，经常处于/mmHg以上，单纯泵入血管活性药物已经很难控制血压，尤其在置入支架之前，血压越来越难以控制，心率增快至-次/分，必须随时根据血压、心率的变化间断静推艾洛、硝酸甘油、乌拉地尔来降低血压。手术历时3小时，在支架置入后血压大体维持在/70mmHg左右，BIS介于40-60之间，心率次/分左右，SPO?%，CVP维持在9左右，术中输入万汶ml，复方林格氏液ml，造影剂碘克沙醇约ml，术中失血ml，尿量ml，手术过程顺利，左肱动脉及右股动脉穿刺造影显示夹层第一破口位于左锁骨下动脉开口远端10mm处，顺利行胸主动脉覆膜支架置入+夹层动脉瘤腔内修复，成功置入mm支架型人工血管，再次造影无内漏，假腔未显影，手术结束。术毕为减少拔管时因病人呛咳对血压的影响待肌松恢复后，在维持较深麻醉深度拔除气管导管并手控呼吸，约15min后病人完全苏醒，送返病房。讨论1、目前的监测手段及术中不足的地方在哪？2、动脉瘤的病因及病理生理特点。3、麻醉管理的策略。4、术中重要脏器的保护。







































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