岚哥说病例第十二弹

岚哥有话要说：

如此简单的病例被你们折腾成这样。

累死累活还要值班的岚哥病例回顾患者，女性，51岁，主因“腹泻2天，伴高热1天”于年12月13医院就诊。患者入院前2天晚上进食后出现腹泻，共4次，为绿色水样便。入院前1天凌晨出现发热，体温39℃，伴畏寒、寒战、心悸，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及呼吸困难，自服退热药效果差。入院当日患者体温最高达40℃，9医院发热门诊查血常规WBC7.46*/L，N93.34%，RBC4.12*/L，HGBg/L，PLT81*/L。胸片示右下肺支气管炎，主动脉型心脏。转急诊输液。输液过程中患者突发意识不清、目光呆滞、失语及右侧肢体活动不利。转入抢救室。患者幼时查体发现心脏杂音（家属描述为风湿性心脏病）。11年前外院诊断为结核性脑膜炎，已治愈。7年前曾患戊型肝炎。有饮酒史15年，约每天3两，否认吸烟史。体格检查：T：38.4°C，P：次/分，R：18次/分，BP：/72mmHg。浅昏迷状态，双侧瞳孔直径1.5mm，等大等圆，对光反射存在。颈抵抗阴性。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及散在细湿啰音。心界左大，HR次/分，律齐，主动脉瓣听诊区可闻及3~4/6级收缩期吹风样杂音，未闻及心包摩擦音。腹部膨隆，肝脾肋下未触及，肠鸣音3次/分。右侧肢体肌力1级，右上肢肌力1级，右下肢肌力2级，双侧病理征阴性。急查头颅CT、示双侧基底节区及左侧半卵圆中心腔隙灶。复查血常规WBC6.01*/L，N91.8%，RBC3.98*/L，HGBg/L，PLT44*/L。血气分析（鼻导管吸氧3L/min）：pH7.，PO.6mmHg，PCO.1mmHg，SaO%，HCO3-20.0mmol/L，BE-1.7mmol/L。凝血分析：PT15.5秒，PT-INR1.，APTT50.4秒，FIB.42mg/dl，FDP20mg/dl，D-二聚体.26ng/ml。肾功能正常。血Na+、K+降低（分别为.2mmol/L和3.38mmol/L）。尿常规示蛋白1.0g/L，RBC10~16个/HP。心肌标记物：CK-MB3.2ng/ml，MYO67.4ng/ml，Tnl0.46ng/ml。腹部B超：肝囊肿，胆囊稍大，胆囊息肉，脾、双肾多发点状钙化灶。心电图如下：入院后第三天患者仍高热，神志淡漠、嗜睡，肢体有自主活动，右上肢可稍抬离床面。查体右睑结膜可见直径约2mm瘀点。右手食指与足底见红斑、点状出血。12月18日复查床旁超声心动图仍示主动脉瓣赘生物形成，主动脉瓣重度狭窄，主动脉瓣跨瓣压力差较前升高（为81mmHg），左心室射血分数较前减低（LVEF27%）。当日在体外循环下行主动脉瓣置换术，术中见主动脉迂曲扩张，壁较薄，根部可触及收缩期震颤，主动脉瓣增厚、钙化、粘连，瓣叶周围可见赘生物，手术顺利。术后体温逐渐降低，1月23日体温恢复正常。多次复查超声心动图示心功能逐渐恢复（左心室内径下降，LVEF升至57%）。主动脉瓣环病理：纤维结缔组织，广泛玻璃样变，伴灶片样钙化，可见少数炎性细胞浸润。两次血培养分别示金黄色葡萄球菌（12月14日采血）和鲍曼不动杆菌（12月14日采血）。术后实验室检查CREμmol/L，给予床旁持续血滤治疗，1月21日尿量开始增加，CRE降至正常上限（μmol/L），1月23日脱离透析治疗。但术后患者意识状态及双侧肢体肌力较前无明显恢复，呈醒状昏迷状态，1月5日及1月15日两次复查头颅CT示双侧大脑半球多发梗死灶。问题：1.患者原发病的病原体是什么，来源在哪里？2.患者术后意识障碍的原因是什么？

3.必须承受手术风险的依据是什么？

4.患者发病凶险，预后极差的原因是什么？

病例分析

以急性腹泻、发热起病，抗感染后高热不退，中粒明显升高，毫无疑问是重症感染。输液后突然意识丧失，CT示CI。单纯CI不能解释腹泻和高热，有Janeway损害，但急性感染性心内膜炎（AIE）发病如此急骤也及其少见。最后经过手术证实AIE+AS。术后意识状态未恢复并且出现MODS。

患者由腹泻起病，相信是由消化道引起的。而从血培养SA、Ab的结果来看，患者的致病菌是由SA引起的。有人问，为什么两次血培养为什么出现不同的结果？因为血培养是一需氧菌一厌氧菌，Ab是需氧菌，而SA是兼性厌氧菌，但也不排除标本污染的可能，但有一点是明确的，患者是由于肠源性SA感染引起的AIE。

术后意识障碍的原因除了菌栓的原因之外，还有CPB手术本身的血供变化和低温有一定的关系。加之本来就有CI史，简直是雪上加霜。

为什么要冒手术风险？AIE的手术绝对指征有以下几点：瓣膜功能不全引起的中重度充血性心衰；未能控制的感染；不稳定的人工瓣膜。相对手术指征是：瓣周感染扩展；瓣膜存在SA感染；瓣膜理想抗菌治疗后复发；培养阴性IE伴FUO10天；巨大赘生物（＞10mm）。患者符合多项，不得不手术。

预后不良的原因主要是菌栓脱落引起的多脏器栓塞，灌注不足，加之严重的脓毒性休克，最终导致MODS。

（比较仓促，英语缩写比较多，考验你们英语的时候到了）

岚哥翻牌岚哥点评没人全对，给

芊芊玉竹同学奖励一个小提示，答对了超过一半。欢迎小伙伴们提供病例！邮箱：jialinpisces

foxmail.







































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