病例学习临时腔内转流辅助原位开窗技术重

导语主动脉弓分支血管的重建是胸主动脉腔内修复术（Thoracicendovascularaorticrepair，TEVAR）修复主动脉弓远端动脉瘤的技术难点。原位开窗技术（Insitufenestration，ISF）是重建主动脉分支血管的方法之一，然而如果没有解剖外旁路移植术的辅助，分支血管在施行ISF期间将无法获得足够血供。医院血管外科郭伟教授的医疗团队成功地应用临时腔内转流（temporaryendovascularshunt，TES）辅助原位开窗技术对一例胸主动脉2区的假性动脉瘤进行TEVAR治疗。文章发表于近期的JournalofVascularSurgery杂志。病例介绍37岁男性患者，既往有白塞病病史。主诉左胸阵发性隐痛8年，声嘶15天。CTA示主动脉2区可见直径约6cm的假性动脉瘤（见图1）。由于杂交手术（右颈总动脉-左颈总动脉-左锁骨下动脉人造血管旁路移植术联合腔内修复术）在远期随访中吻合口发生假性动脉瘤的风险较高，加之患者拒绝行开放手术治疗，因而选择TES辅助ISF对患者进行TEVAR治疗。图1TEVAR术前CTA示主动脉2区偏心性假性动脉瘤患者全身麻醉，主动脉弓及全脑动脉造影显示前交通动脉通畅，无优势椎动脉。为了获得足够长度的锚定区，计划将支架型血管（stentgraft，SG）近端释放在1区主动脉，同时应用TES辅助ISF重建左颈总动脉（LCCA）与左锁骨下动脉（LSA）以维持足够的脑血供。静脉推注普通肝素U/kg，经皮穿刺LCCA，置入7F×45cm长鞘，头端位于LCCA近端开口。应用两根带有椭圆形侧孔（术中自制，距头端30cm处，2mm×10mm大小）的9F×85cm动脉鞘管作为TES（见图2A）。其中一根TES经左侧肱动脉穿刺置入，头端进入降主动脉，同时将侧孔置于LSA内并靠近左侧椎动脉开口处。逆行穿刺左侧股总动脉（CFA）置入另一根TES，头端置于LCCA内距其开口10cm处，同时将侧孔置于降主动脉内（见图2B）。TES的术中造影结果见图2C。切开右侧股总动脉逆行置入32mm-mm支架型血管，并使其近端恰好释放于主动脉弓的无名动脉开口处远端。控制全身血压，维持LCCA动脉鞘管内收缩压在mmHg左右，并使其动脉波形接近于主动脉动脉波形。此后，应用ISF技术分别通过LCCA与LSA对SG进行开窗。应用一个2.75mm-15mm切割球囊扩张SG，随后于开窗部位放置一个28mm长的球扩式覆膜支架并扩张至直径10mm。将导引子插入TES动脉鞘管后一同取出。手术完成后造影显示假性动脉瘤被完全隔绝，未见内漏，LCCA与LSA血流良好（见图2D）。术后6个月复查CTA显示假性动脉瘤完全隔绝，LCCA与LSA血供正常（见图2E）。图2TEVAR术中及术后随访影像资料（A）使用9F×85cm动脉鞘管作为TES，自制椭圆形侧孔距头端30cm处，2mm×10mm大小。（B）TES示意图：主动脉2区假性动脉瘤被SG隔绝。右侧空箭头示降主动脉-左锁骨下动脉TES，左侧空箭头示降主动脉-左颈总动脉TES，黑色箭头示TES侧孔位置，红色箭头及实线示TES中血流方向。（C）空箭头示TES鞘管放置位置。输送系统及SG已放置于主动脉1区。（D）手术完成后造影显示假性动脉瘤隔绝且无内漏，以及LCCA、LSA的血管重建。（E）术后6月复查CTA示假性动脉瘤完全隔绝，无内漏，LCCA及LSA均通畅。讨论主动脉弓远端部位疾病的腔内治疗难点在于主动脉弓分支动脉的血管重建。人体无法承受无名动脉和LCCA被SG覆盖；由于卒中与脊髓缺血等并发症发生的可能，也不建议在没有血管重建的情况下覆盖LSA。ISF是解决这一问题的方法之一，但是为了维持主动脉弓的分支血供，通常在ISF术前需行右颈总动脉-左颈总动脉-左锁骨下动脉人造血管旁路移植术。然而这种解剖外旁路移植术在长期随访中存在颈部血肿、卒中、远期吻合口并发症等风险。因此设计建立了TES辅助ISF的全腔内治疗方式。可行的TES方案必须满足下列要求：01在ISF期间，必须有足够的血流通过TES进入LCCA。选用9F动脉鞘管作为TES的原因在于，它的内径大于颈动脉内膜切除术中使用的颈动脉转流管。与其他鞘管相比，它也更容易制作侧孔。侧孔的孔径要大于鞘管本身，以防止侧孔对TES的血流产生限制。02SG释放后需监测LCCA鞘管内的收缩压和动脉压力波形，以评估LCCA血供情况。如果SG释放并覆盖LCCA开口后，LCCA的收缩压仅比主动脉低10mmHg，且二者动脉压力波形相似，这意味着LCCA可以通过TES获得充足的顺行血流。此外，经颅多普勒超声和双功彩超检查也可以客观评估术中LCCA的血流量及其方向。03为维持TES的充足血供，TES鞘管需要保持高径向力以防止SG释放后将其压陷。为降低侧孔对鞘管机械结构的影响，侧孔的长径应平行于鞘管的长轴，退出鞘管时导引子应当归位以防侧孔部位发生断裂。04为应对SG释放后可能发生TES内血供不足的意外情况，在释放SG时应提前将实施LCCA烟囱技术的导管和导丝置于相应位置。烟囱技术作为紧急措施可以在数分钟内完成，且对LCCA的血供影响轻微。尽管TES辅助ISF重建主动脉弓分支血管在该例患者获得成功，但这一术式仍需要进一步的研究评价其安全性和有效性。







































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