细读教材主动脉夹层的分型

人卫8版《内科学》第页底讨论了主动脉夹层的分型。认为最常用的是DeBakey分型，分三型。MichaelEllisDeBakey(~)，是一个传奇，他于上世纪50年代即开创了主动脉置换手术。想想当年，那是个没有CT，没有超声的年代，人工血管还需要自己研制，体外循环才刚刚起步，所以要在病人活着时诊断主动脉夹层，并施行手术，困难是巨大的，故病例数也是很少的。他在提出这个分型方案时，着眼点是所有病变的主动脉段都置换了，才能达到良好的治疗目的，故DeBakey分型的重点是描述了病变累及范围，兼顾手术方案，比如II型，前正中开胸，置换升主动脉，IIIa型左侧开胸置换胸降主动脉，IIIb型就得胸腹联合切口了，I型那就麻烦大了。当时病例数实在太少，也就没法回答，这样的分型方案里各型的自然预后，在手术死亡率极高的情况下，手术获益到底多少。

　　医学又进步了十多年，积累的病例资料越来越多了，斯坦福大学的研究团队分析了不同类型的主动脉夹层的自然病程，提出了很简洁的Stanford分型。升主动脉受累的是A型，不管其内膜破口在哪，因为自然病程预后极差，很少有活过一周的，所以要尽快手术，哪怕就是在当时的条件下，手术死亡率如此之高，也能救活不少人；升主动脉没有受累的是B型，自然病程相比更加明显，远低于手术死亡率，故应药物治疗，除非有病变主动脉段明显趋向不稳定或其他并发症的征象。

　　下图引自人卫8版《内科学》。

　　在大部分病例中，DeBakeyI型和II型确实相当于StanfordA型，III型相当于B型，但要真正明确这两个分型方案背后的含义。下面给大家分享一个相对少见的病例。

　　这个病例，内膜破口在弓降交界，升主动脉只有中膜分离而没有内膜破口。这就不包含在DeBakey分型系统的描述里了。但Stanford分型中，还是应该将其归为A型，虽然没有那种累及右冠状动脉或者造成主动脉瓣返流或者大量心包积液的A型主动脉夹层那么极度凶险，特别是结合该患者很年轻，才32岁，且其母亲55岁发生主动脉夹层，也还是建议该尽早手术治疗。

　　如何更好描述DeBakey分型、Stanford分型呢？我想下图描述的可能更为贴切。

　　最后，分享一个“八卦”。DeBakey本人在97岁高龄时，突患A型主动脉夹层，最开始他拒绝手术。在他昏迷后，医疗决定权从他那里转出。随后，马上进行了手术。虽然术后康复极其困难，花费了以百万美元计的费用，住院8个月。但是他一直活到了近一百周岁才演绎完他一生的传奇。

参考文献：版Kirklin心脏外科学.