说说支架VS搭桥

这年头吃货文化越来越流行，而冠心病也跟着多了起来。很多人鼓起勇气做了冠脉造影，结果发现冠脉狭窄很严重，于是问题就来了：到底是放支架好还是搭桥好？

其实在选择这东西之前，首先需要解释一下支架和搭桥有什么区别，因为在实际工作中，我遇到了太多把这两个搞混的。所以为先简单介绍一下两个手术的差别。

冠脉支架：这个手术是在心导管室做的，只需要在手腕的桡动脉或大腿根部的股动脉打针穿刺，经过血管将长长的导管送到心脏的冠状动脉，将支架安置好。整个过程是局部麻醉，患者是始终清醒的。手术时由心脏内科医生来完成的。

冠脉搭桥：这个手术时在外科手术室做的，需要在全麻下打开胸腔，建立体外循环，然后利用自身的动脉或静脉，从主动脉上将血液直接避开狭窄的地方直接送到冠状动脉正常段。

打个比方说，冠状动脉就像一条运送物资的公路，冠心病就像这条路损坏了，而冠脉支架手术就好比是修路，是在路面上进行的，冠脉搭桥就好比修路难度太大或成本太高，索性另外建了一座立交桥，连通到公路远端正常的部分，物资可以从立交桥上运输。

药物支架、裸支架孰优孰劣

　　早在上世纪70年代，医学工作者尝试用球囊来扩张狭窄的冠状动脉，但单纯的扩张容易发生术后的再次狭窄，人们敏锐地发现，血管被扩张后植入金属支架能很好地防止血管的再次“塌方”。但是新的问题又出来了，不安分的病变血管会很快生长出过多的细胞来包绕侵蚀金属支架，使其发生再狭窄。

　　那么，什么是药物缓释支架呢？聪明的研究者发现，给金属裸支架穿上一层化疗药物的“外衣”，如紫杉醇、丝裂霉素等，可以降低再狭窄的发生，称之为药物缓释支架(DES)。美国食品与药品监督管理局(FDA)于年批准了DES应用于临床冠状动脉治疗之中，人们似乎在这场冠心病治疗的拉锯战中看到了胜利的曙光，甚至有人开始庆祝与疾病斗争中取得了又一胜利果实。

　　但是，实际情况是，药物缓释支架只是较金属裸支架可降低术后早期支架内再狭窄的发生率，它的远期疗效尚未认定，且远期血栓发生率高于金属裸支架。所以，药物缓释支架并不能完全取代金属裸支架，更谈不上取代药物治疗和冠状动脉旁路移植术(又称冠脉搭桥术，CABG)在冠心病治疗中的作用和地位。

　　此外，费用是DES使用中无法忽略的重要问题。瑞典有报道显示，使用药物缓释支架半年医疗费用并没有因为其疗效而降低，虽然降低了术后的再狭窄率，但为此要多花费美元。美国一项调查显示，如果以药物缓释支架取代目前的金属裸支架，其全国的医疗预算将要增加至少1个百分点。如此巨大的医疗开支，无论对个人还是国家，都是难以负担的。众所周知，国内应用药物缓释支架的费用是极其昂贵的。在医疗保障体系尚不完善的中国，能否广泛使用药物缓释支架是值得慎重考虑的问题。

　　“搭桥”与“支架”不可相互替代

　　上世纪60年代，冠脉搭桥术成为冠心病治疗的有效措施，通过大量的临床试验对比证实，外科治疗冠心病三支病变、左主干病变和合并糖尿病等比单纯药物治疗具有明显的优势。20世纪70年代出现的经皮冠状动脉腔内成形术，因为效果明确和创伤小，得到迅速普及，并很快超过外科治疗的数量。纵观冠心病治疗发展的历史，人类应用了众多治疗手段，但冠心病的治疗始终在朝着一个方向发展，那就是更加安全、更加有效、更加经济和微创。

　　一个问题自然会萦绕在患者和医生的心头——CABG和DES到底孰优孰劣？循证医学早已证实，外科治疗和介入治疗均有各自最佳的手术适应证，两者不可互相替代。经皮冠状动脉腔内球囊扩张术因为其极高的再狭窄发生率(30%-60%)，使其使用受到限制，在球囊扩张后植入支架(金属裸支架)可降低再狭窄的发生率，但仍然在20%上下。因此，对于简单的血管病变(单支局限血管病变)是经皮冠脉介入(PCI)较好的适应证，而对于复杂病变(多支弥漫病变，尤其合并糖尿病、三支病变、左主干病变、心功能不全等)外科冠状动脉旁路移植术仍是最佳的选择。

网上有种流行的说法：冠脉支架是治标不治本，血管很快就会堵回去的，冠脉搭桥才是治根的，国外冠心病都是搭桥的，所以应该首选搭桥。其实这种说法很不靠谱。目前在全世界范围内，冠心病的手术治疗冠脉支架始终是主流，不管是国内还是国外，即使在心外科发展很好的美国，90％以上的冠心病患者是选择冠脉支架治疗。和冠脉搭桥相比，冠脉支架植入的创伤较小，恢复快，手术死亡率也相对较低，对大多数人来说，费用也比冠脉搭桥低，因此也就成为了大多数患者的最佳选择。冠脉搭桥其实也不是根治冠心病的方法，桥血管也会出现狭窄和闭塞，而且二次手术难度和风险较大，一般很少进行，另外因为需要全麻和呼吸机，所以对患者心肺功能要求也比较高，部分患者会无法耐受。当然搭桥手术对于某些多支血管近段的严重病变、左主干的严重分叉病变是有一定的优势的，尤其是糖尿病和较为年轻的患者。

医院这样心内科介入能力和心外科医院来说，医生在完成造影后会根据患者冠状动脉病变的情况、身体状况、心理状况、费用情况综合考虑后给家属一个倾向性意见，在患者和家属打算选择外科搭桥时会联系心外科的搭桥医生讨论两种方案的优劣，尽可能为患者选择一个对病情长远更有利的方案。

其实冠脉支架和冠脉搭桥并没有绝对的好差，只有是否适合，根据医生的建议结合患者的意愿选择一种，都是冠心病治疗的好方法。