高龄左主干PCI术后出血死亡

讲者：白静

医院：医院

80岁男性患者，因“胸闷胸痛3个月，加重10个小时”入院。

3个月前，患者于活动后出现胸闷痛。外院冠脉造影示，左主干（LM）及前三叉病变，最重处位于左回旋支（LCX）开口，累积前降支（LAD）近中段。多次建议患者接受冠状动脉搭桥术（CABG）治疗，患者拒绝。经药物保守治疗后，症状仍然反复发作，并开始出现静息心绞痛发作。

入院前1天，患者于夜间发作3次心绞痛，含服硝酸甘油尚可缓解。

患者既往有高血压病，平时血压控制良好。吸烟多年，已戒1年。

血常规：血红蛋白（Hb）g/L，红细胞比容（HCT）33%；两天后复查，Hb96g/L，HCT29.8%。凝血+D-二聚体：正常。低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）2.04mmol/L。肝功能：正常。肾功能：血肌酐（SCr）98umol/L，肾小球滤过率（eGFR）48ml/min。血钾：3.6mmol/L。肌钙蛋白T（TnT）0.ng/ml，肌酸激酶同工酶（CK-MB）2.08ng/ml。B型脑钠肽（BNP）75.72pg/ml。便潜血：阴性。

心电图（图1）。

图1

超声心动图

左室舒张功能轻度减低。左心室舒张末期内径（LVED）38mm。左心室射血分数（LVEF）61%。二、三尖瓣轻度返流。

入院诊断

冠心病不稳定性心绞痛CCS4级

高血压病2级极高危

冠脉造影

LM前三叉病变，LCX开口最重。右冠状动脉（RCA）发育细小，全程弥漫性狭窄。

病例特点

LCX为罪犯病变，累及LM根部及LAD开口，拟行双支架术。

策略分析

术中备主动脉内球囊反搏（IABP），股动脉入路，7F指引导管。Mini-Crush术式。

手术过程

常规消毒铺巾，1%利多卡因局麻下双侧股动脉穿刺，以备术中使用IABP，左侧置入5F动脉鞘，右侧置入7F动脉鞘。双侧股动脉造影可见双侧股动脉过度迂曲，动脉硬化，导致指引导管操作困难，不能到达冠脉口，遂更换7Fpx长鞘及XB3.0指引导管。

造影示：LCX开口高度狭窄，为罪犯病变，累及LM根部及LAD开口；LM根部狭窄并不严重；RCA发育较小，全程弥漫性病变。

术式：采用小型挤压支架术（Mini-crush）。

首先在LCX预扩，置入支架CX-Firebird-23.0mm×29mm，之后由LM到LAD，置入支架乐普3.5mm×18mm，操作未能完成，改由LAD置入支架LAD-Firebird-23.0mm×23mm。而后主支球囊GRIP3.5mm×12mm，以12atm扩张，边支球囊NCSprinter3.0mm×12mm，以12atm扩张，两球囊对吻扩张。术中未见造影剂侧漏，冠状窦无夹层。

造影示：虽然血管有钙化，但是支架膨胀尚可，且无夹层，术后保留双侧股动静脉鞘管，以免发生意外。

术后情况

术后患者出现持续性低血压，心率55次/分，血压89/55mmHg。考虑可能为双侧股动脉穿刺引起的迷走反射所致，给予阿托品治疗，同时补液。

夜间复查血色素下降了1g，考虑可能为股动脉血肿所致。夜间血压靠多巴胺维持在~/70~80mmHg。

次日晨起，复查血色素降至6g，考虑不除外消化道出血、腹膜后血肿等。停用阿斯匹林和替罗非班，保留硫酸氢氯吡格雷抗血小板治疗，并予禁食、下胃管，灌肠，抑酸，输血等处理，未发现消化道出血，但经过补液后血压仍不能维持正常。多次复查血常规，均示血小板正常，腹部、盆腔及股动脉穿刺点超声均未发现血肿。

中午，患者的血色素升至8.4g。心电图发现前壁导联ST段压低。继续补液、输血。心脏超声未发现心包积液。

第3天晨起，患者突发意识丧失，血压下降，床旁心脏超声发现心包积液约2cm。立即给予心包穿刺，引流血液约ml，但积液量未见减少。更换猪尾导管引流，血压波动在90/50mmHg左右。停用硫酸氢氯吡格雷。

下午4点，患者的心电图提示前壁ST段抬高，室性逸博（图2），抢救无效死亡。

图2

服药情况

阿斯匹林mg，1次/日。

硫酸氢氯吡格雷75mg，1次/日。

伊诺肝素0.6ml，皮下注射，1次/12h。

苯磺酸氨氯地平5mg，1次/日。

阿托伐他汀钙片20mg，1次/晚。

单硝酸异山梨酯片40mg，1次/日。

埃索美啦唑40mg，静滴，1次/日。

本病例讨论重点

1、患者出血部位与原因？

2、是否应当在术后当天，急诊再次行冠脉造影或主动脉增强CT，以明确出血部位？

3、如何对高龄患者PCI进行出血风险评估和预防？

现场讨论

季福绥（医院）：针对刚才的问题，这个患者术后当天是应该做主动脉增强CT的。

白静：患者心包出血以后，血流动力学不稳定，已经没有机会去做。

陈步星（医院）：患者血压下降之前就应该做主动脉增强CT。

白静：术后第二天是最好的诊断时机，但是没有意识到有问题。

季福绥（医院）：患者有出血征象之后，替罗非班没有及时停，又用了一段时间。因此第一天血红蛋白降到了8g。

白静：术前我们给予患者全量肝素单位，测活化凝血时间（ACT）是秒。术中造影发现，LCX有一点儿发白，怀疑有血栓，所以术后用了替罗非班。当天发现血色素下降并没有停替罗非班，是因为患者股动脉穿刺点有血肿，考虑血色素下降与血肿有关。当股动脉穿刺点封堵后，血肿并没有扩大，考虑出血已经停止。

聂绍平（医院）：这个患者的纵隔出了问题。但谜底并没有揭开，为什么纵膈出血？我们曾有一位患者在术后出现休克，检查发现，纵隔里有0多毫升的血。另外也有一种可能是患者心包里面有血。患者术前胸片（图片3）上可见一个瘤体，不排除主动脉夹层的可能性，可能术后主动脉夹层向上撕裂，最后破到心包里。

图3

沈珠军（医院）：我觉得对于心包出血这个可能性，早期进行超声检查时，应该同时看主动脉宽不宽。

白静：我们当时请了医院最有名的智光主任，来进行超声检查。

沈珠军（医院）：超声是能够看到的，或者说可能会早期发现有问题。但对老年患者操作时，可能会有危险。

白静：我们当时不能排除是消化道出血，请消化科会诊。消化科意见为早期肠道有可能积血，但是我们通过灌肠和下胃管，都没有看到积血。

陈步星（医院）：这个病例很明显是主动脉出了问题。因为造影剂上不去，整个造影大动脉是扭曲的。我们也遇到过类似的情况，诊断也遇到困难。凭借超声诊断没有希望，往下面去整个都是夹层环境，超声肯定是不行的；CT检查也无法诊断。我们过去诊断不清楚，后来探查发现主动脉夹层破裂出血，但如此诊断，过程就太过于缓慢了。因此，这种可能性是早就应该想到的常规问题。

惠永明（医院）：患者之前的胸片有问题，做PCI血流的时候，应该进行CT检查。

季福绥（医院）：入院时胸片应该是没有问题。

惠永明（医院）：这个时候也应该做CT检查。

白静：替罗非班的使用时程是从术后到第二天早上，总共应用了八个小时左右。第二天早上，发现患者的血红蛋白降到6g，就停掉了替罗非班。

季福绥（医院）：在贫血原因不明、冠脉血流正常的同时，是否可以继续PCI？

白静：患者在头一天住院期间，共发生了三次心绞痛，病情非常不稳定，等不了那么长时间。而且，高龄患者合并贫血非常常见，我们也查了多次，血红蛋白都在10g、11g左右；患者在之前一个月内还做过胃肠镜，消化道是完全正常的。

不过，考虑到患者确实高龄，我觉得术前的用药还是偏强了。

白静：我个人的观点是，该患者的LM并不宽，是3.5mm和3.0mm球囊对吻的，而且支架没有伸出LM，而卡在LM开口。会不会在高压后扩张出一个小的夹层，然后夹层向主动脉窦撕裂，最后破入心包。

嘉宾：应该







































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