细读教材主动脉夹层和血压变化

作者：杨明烽

来源：医学界心血管频道

　　人卫8版《内科学》页在介绍主动脉夹层的临床表现时论述了血压变化的情况。“95%以上患者合并高血压。两上肢或上下肢血压相差较大。如果出现心脏压塞、血胸或冠状动脉供血受阻引起心肌梗死，则可能出现低血压。严重的休克仅见于夹层瘤破如胸膜腔大量内出血时。”

　　合并高血压在主动脉夹层的患者中确实常见，分两种情况，一种是高血压病基础上发生了夹层即高血压是夹层的病因因素，另一种是因夹层的疼痛及其他急性应激等反应导致短期内的高血压。高血压在夹层病人中是否如此普遍呢？这取决于这里“高血压”的定义。

　　“两上肢或上下肢血压相差较大。”其实也是挺费解的。左右手之间的比较，还是上肢和下肢血压的对比？分享两个病例。

　　上图为CT矢状面重建，可见左锁骨下动脉被夹层累及，内膜片遮挡动脉腔严重，当时左上肢血压测值较右上肢明显为低。对于A型主动脉夹层的病例，累及弓上的头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉，其实是相当常见的，是可能导致弓上血管灌注不足的，部分病例会出现左右上肢血压测值较中心血压为低，或者两侧不对称。

　　这第二个病例也是A型夹层，或归为I型夹层，从升主动脉直接撕裂到左髂动脉，因内膜片远段缺少破口，继而形成血栓，在左髂动脉处完全压闭了真腔，引起左下肢的缺血疼痛。左下肢呈现急性缺血表现，股动脉、腘动脉、足背动脉完全消失，左下肢血压自然也测不到。

　　故总结一句，若主动脉夹层导致上下肢供血动脉发生灌注不良，会导致肢体测量血压低于中心血压。

　　而显然，主动脉夹层患者严重的低血压或休克，有两方面的重大因素，心源性休克和失血性休克。心源性休克为夹层累及心脏的并发症导致，即心包填塞、主动脉瓣返流和急性心梗。因主动脉夹层破裂，如人卫8版《内科学》页“可破入左侧胸膜腔引起胸腔积液；也可破入食管、气管内或腹腔”，这其实在临床上极难见到的，因为这样游离破裂的病例，基本上立即猝死，也就没必要再描述是休克了，尸体解剖是有这样破裂的报道的。

　　下面这例倒是当时真的表现为失血性休克，休克貌，血压低，血色素低，查CT可见夹层破入纵隔，血肿延伸到左侧胸膜外，输血输液等处理后，休克纠正，未进一步进展为游离破入胸膜腔。可能不做心胸外科的人很难理解，胸膜不就是薄薄一层吗，能兜得住？呵呵，有人开动脉导管未闭，为更好的保护左肺，故意在去取胸后外侧切口时，从胸膜外游离至主动脉后结扎动脉导管，保持胸膜完整，根本不进胸膜腔。血肿也完全有能力沿着胸膜外而不是顶破胸膜哦，这才更符合解剖不费力。这张CT可见较小的真腔，造影剂明显外溢指示主动脉破裂，左心房后血肿，左肺被推挤，另心细的还能看到胸骨陈旧性切口，右肺坠积改变。

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