骨髓纤维化误诊为肝硬化1例

作者：赖小欢徐涛潘兴南

作者单位：解放军第八一0医院肝病中心

本文发表于《肝脏》杂志年7月第20卷第7期“病例报道”

骨髓纤维化误诊为肝硬化一例

赖小欢徐涛潘兴南

患者，男，49岁，四川平昌人。因“反复乏力、左侧腹闷胀3个月”于-11-20入院。年8月无明显诱因出现乏力，感左侧腹闷胀不适，进食后明显，发热、反酸、腹痛，起初未在意，症状反复。9医院查腹部超声提示“腹水、脾大”，予对症治疗后症状改善、腹水消失。10月中旬自觉乏力症状加重，伴双下肢酸软不适，无发热、头晕、黑便等，-10-30就诊成都军区总院查彩超：“肝硬化（右肝斜径18.6cm）、门静脉高压（门静脉1.6cm）、脾大（厚7.5cm、长21.9cm）”，CT（见图①）：“肝硬化、脾大伴门静脉高压改变，左肾结石、左肾囊肿”，胃镜：“慢性胃炎”，并行骨髓穿刺检查提示“骨髓稀释”，诊断考虑“肝硬化，脾大”，予“鳖甲软肝片、普奈洛尔”治疗，体力稍改善。为进一步诊治转诊我院，门诊拟“肝硬化？脾大原因待查”收入院。-年在新疆从事棉花种植工作。既往长期大量饮酒史，折合乙醇量约40g/d，近4年仅机会性饮酒。入院查体：慢性病容，营养一般，中度贫血貌，肝右肋下5cm触及肿大，质韧，缘锐，表面光滑，无触痛，剑突下未触及，脾脐下2横指可触及肿大，质韧，缘锐，表面光滑，无触痛，肝-颈静脉回流征阴性，余未及明显异常。入院后查血常规：白细胞计数11.42*10^9/L、红细胞计数2.64*10^12/L、血红蛋白浓度81g/L；生化：a-羟丁酸.8U/L、乳酸脱氢酶.2U/L，肝功能、肾功能基本正常；凝血功能：凝血酶原时间13.60S、凝血酶原活动度62.2%；大便常规正常；大便集卵阴性；AFP、CEA、CA、CA正常；CA.U/ml；HBsAg阴性，HBVDNAIU/ml；抗-HCV阴性；ECM：透明质酸.ng/ml、层粘连蛋白.4ng/ml、III型前胶原氨基端肽.ng/ml、IV型胶原.ng/ml。贫血三项：铁蛋白8.20ng/ml；免疫球蛋白正常；血沉38.0mm/h。彩超：1、门静脉内径增宽，2、双肾囊肿，3、左肾偏小，肾皮质回声不均匀，左肾多发小结石，4、肝静脉、下腔静脉未见明显异常，5、前列腺多发钙化灶，6、双侧输尿管、膀胱未见明显异常；心脏彩超：1、三尖瓣及主动脉瓣轻度返流，2、肺动脉高压（轻度）。肝穿病理示（见图②）：肝窦可见大量幼稚造血细胞，其中可见幼粒-幼红细胞及巨核细胞浸润，肝实质未见明显炎症、纤维化改变。病理诊断：肝脏髓外造血。两人、两部位（髂前、髂后）行骨髓穿刺检查术，穿刺骨质坚硬、均为干抽。外周血涂片（见图③）：白细胞数量大致正常，分类核可见核左移细胞占8%，嗜碱性粒细胞占2%；成熟红细胞部分大小不一，中心苍白区扩大，偶见畸形红；血小板常见，偶见大血小板，未见寄生虫。骨髓穿刺活检术，骨髓穿刺活检病理提示（见图④、⑤）：骨髓纤维化伴巨核细胞增生。明确诊断“骨髓纤维化”，医院血液科进一步转科诊治。

讨论原发性骨髓纤维化(primarymyelofibrosis,PMF)是一种造血干细胞克隆性增殖所致的骨髓增殖性肿瘤，表现为不同程度的血细胞减少、巨核细胞异常增生、反应性骨髓纤维化、显著脾肿大、髓外造血及外周血出现原始细胞等[1-3]。主要诊断依据骨髓活检，次要依据包括：①外周血发现幼红、幼粒细胞，②血清乳酸脱氢酶水平增高，③贫血，④脾脏肿大。此外尚可见肝脏、脾脏、淋巴结等髓外造血及血沉增快等表现。该病病因不明，明显纤维化的PMF年发病率为0.5~1.5/，呈常染色体隐形遗传趋势，发病多在60-70岁，中位生存3.5-5.5年[4]。出现贫血症状、血小板减少和脾大时需要干预治疗，临床上无特效药可考虑羟基脲、干扰素等。

该患者因“肝大、脾大”入院，外院CT及彩超检查均提示“肝硬化、门脉高压、脾大”，因既往有长期大量饮酒史及牧区居住史，行相关检查先后排除病毒性、淤血性、寄生虫性肝病及慢性感染性疾病。患者ECM明显升高，但“肝硬化、门脉高压”诊断与生化、胃镜等指标相左，行肝穿活检检查排除肝硬化，并发现肝脏髓外造血。遂进一步行骨髓穿刺及骨髓活检检查明确诊断。原发性骨髓纤维化误诊为肝硬化既往已有报道[5]。PMF本身可导致门脉高压[6]，其原因可能系因肝、脾髓外造血脏大、血流增速、血管阻塞、静脉回流障碍以及门静脉血栓形成[7]。临床上大多因满足于影像学检查而误诊为肝硬化。对于此类患者应认真询问病史、开放诊断思路、及时发现诊治过程中辅助检查与最后诊断不相符之处，利用无创检查排除常见病，再过渡到有创检查寻找证据、明确诊断、及时治疗。

参考文献

[1]SmithBD,MoliternoAR.Biologyandmanagementofidiopathicmyelofibrosis.CurrOpinOncol,,13:91-94.

[2]TefferiA.Myelofibrosiswithmyeloidmetaplasia.NEnglJMed,,：5-.

[3]叶任高,陆再英.内科学[M].6版.北京:人民卫生出版社.:64l-.

[4]KuttiJ,RidellB.Epidemiologyofthemyeloproliferativedisorders:essentialthrombocythaemia,polycythaemiaveraandidiopathicmyelofibrosis.PatholBiol(Paris),,49：-.

[5]高蕾，王银玲，张明，等.原发性骨髓纤维化二例误诊为肝硬化讨论[J].临床误诊误治,,25(9):9-11.

[6]Abu-HilalM.TawakerJ.Portalhypertensionsecondarytomyelofibrosiswithmyeloidmetaplasia：astudyof13cases.WorldJGastroenterol.,15:-.

[7]陈灏珠.实用内科学[M].12版.北京:人民卫生出版社.:-.

附图

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