精彩病例心脏术后右心功能不全的治疗

心脏术后右心功能不全的治疗

病例汇报者：医院心外ICU病例资料*女性，49岁。*主诉：活动后心悸气促7年。*既往史及个人史：无特殊。*查体：T：37℃,P：70次/分,R：20次/分，Bp：/65mmHg，wt:49kg。心界向左下扩大，心率88次/分，Af，律不齐，心尖部闻及3/6级吹风样SM隆隆样DM。辅助检查X线辅助检查ECG辅助检查心脏彩超实验室检查无特殊诊断风湿性心脏病二尖瓣重度狭窄并重度反流主动脉瓣轻度返流三尖瓣中度返流中度肺动脉高压心房纤颤心功能2级手术*-03-16全麻CPB下行“DVR+TVP+IRF”术。*手术时间：6h，CPB：min，ACC：min*手术当天19：35返ICU。*入室情况：麻醉未醒，辅助呼吸，呼吸机参数不高，经皮血氧饱和度%。HR82次/分，SR，Bp：/62mmHg，多巴胺3ug/kg/min维持。病情进展及治疗*病情变化：入室后2小时患者清醒，HR逐渐增快，-次/分，Bp：85-95/50-60mmHg。*HR快、低血压原因？胸液多、尿量多，cvp8mmHg，容量不足。*下一步治疗？*处理：止血、扩容、稍上调血管活性药物用量。*结果：HR：92次/分，Bp：/54mmHg，多巴胺5ug/kg/min维持。*病情进一步变化：4：00血压下降，60-80/40-60mmHg，HR67次/分，CVP17mmHg。*低血压原因？容量？心包填塞？低心排？心内结构？*下一步诊疗？*处理：心脏B超,漂浮导管：PCWP13mmHg，CO3.1L/min，CI2.1L/min.m2，SVRdynes/sec/cm，指导补液PCWP18mmHg.上调血管活性药物用量：多巴胺10ug/kg.min,肾上腺素0.1ug/kg/min,去甲肾上腺素0.1ug/kg/min,异丙肾上腺素0.01ug/kg/min。*结果：血压不能回升*下一步治疗：IABP，效果不佳*下一步如何诊断及治疗？ECG——Ⅱ、Ⅲ、avFST段弓背向上抬高，V1、V2、V3QS形成，V5、V6ST段下移，加做V3RV4RV5RST段均上抬高。心功酶：肌酸激酶U/L；肌酸激酶同工酶MB46.2U/L；肌钙蛋白定性（+）*诊断：结合临床考虑下壁合并右室心梗如何发现围术期心梗*容易漏诊：麻醉及镇静镇痛监护心电图不敏感心脏术后常有心功酶的升高无冠心病史或高危因素*临床预警症状：突然出现的血压下降突发的严重心律失常不能解释的急性左心衰或颈静脉充盈伴低血压*诊断：心电图,心肌标志物,心脏b超,冠脉造影回到病例*术后第1日上午11时行冠脉造影提示“RCA近端完全闭塞”。*诊断明确：右室心梗。中国经皮冠状动脉介入指南回到病例*结果：PCI1小时，返ICU。辅助通气，经皮血氧饱和度%。IABP1:1辅助，心率80-次/分，房颤心律，血压90-/50-60mmHg。Do10ug/kg/min，Ar0.07ug/kg/min，去甲肾上腺素0.05ug/kg/min，可达龙30mg/h作用循环。速尿、新活素维持利尿，尿量可，乳酸下降。病情进展*术后第2日末梢循环差（IABP侧为甚），评估心脏彩超及下肢血管B超，撤除IABP。*术后第3日血压偏低，血管活性药物量加大，多巴胺10ug/kg/min，多巴酚丁胺5ug/kg/min，肾上腺素0.1ug/kg/min，去甲肾上腺素0.1ug/kg/min维持。体温中心高热。*术后第4日全身水肿明显，CVP高至20mmHg，速尿、新活素维持，尿量50-ml/H。X线检查超声检查

术后第一日

术后第二日

术后第三日

术后第四日

左右心比较心室间相互作用*右心：20-40%做功来自室间隔反向运动。当右心功能不全时，血流动力学稳定的维持需更多地依赖于左心室。*左心：受右室影响较小。但右室扩张明显时，左室充盈受限，导致心排量减低及加重右心衰。右心功能不全的治疗降低后负荷适宜的容量增强心肌收缩力右心功能不全容量如何调整右心功能不全如何选择血管活性药物？急性右心衰竭的人工支持方式？心脏充分休息后，超微结构发生逆转*兴奋-收缩偶联”改善*心肌蛋白：DNA-mRNA到蛋白的表达增加*GF-1、MMPs-1、TIMPs-1表达表达异常*细胞外基质恢复心脏休息后心肌能量代谢发生改善该患者IABP辅助效果不佳原因？下一步治疗*处理：CRRT*结果：术后第6日撤呼吸机。心率稳定于70-80次/分，房颤心律，血压稳定于-/60-70mmHg。Do8ug/kg/min，小剂量可达龙。全身浮肿消退，末梢循环改善。X线检查

术后第六日

术后第七日

术后第八日

术后第九日

小结与体会*尽早发现术后不稳定，围手术期心梗易被忽略，需警惕。*术后右心功能不全的处理：右心对后负荷不能耐受，右心衰竭时需积极降低后负荷。右侧心衰竭时需一定前：负荷，但不宜“过”。增加右心作功，血管活性药血压稳时，首选米力农，左西孟旦等强心并减轻后负荷，增加右心向左心的输送。在血压偏低时，多巴胺、肾上腺素等：增加右心及左心做功，暂时维持外周血压的稳定。心脏代偿到达极限，需及时“卸载”“推车”：ECMO,右心辅助,CRRT。专家点评：熊卫萍*女，主任医师。中山医科大学医学硕士、医院心外科ICU主任。*社会任职：中国医师协会心脏重症专家委员会常委，广东医师协会心脏重症分会副主委。*专业特长：从事一线临床工作30年，对各类心脏病病人围手术期的监护、诊断及治疗有丰富临床经验。医院心外科ICU医院心外科ICU进修学习。*科研工作：参与心外科多项临床课题，如冠心病重点实验室及左心辅助循环等研究。完成心脏重症病人血液流变学及病理性氧供依赖现象等课题。参与《左心室辅助循环》撰写。1、心脏病围手术期病情变化快，病因亦复杂多变；

2、手术后早期持续血流动力学监测非常重要，重视任何参数的动态变化趋势，及时诊治病情变化；

3、时时警惕围术期心梗的发生和发展，不轻易放弃任何一个病人，应用院内具备的所有技术力量去救治；

4、右心功能衰竭的治疗有其特殊性和难点，临床工作中值得更多







































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