综述丨经导管主动脉瓣置换术的治疗进展第7

作者：张慧平孙福成杨杰孚

国家医院心脏中心

本文章共计八个章节，将分期推出

一、TAVR患者的选择（第1期）

二、TAVR术的影像学评估（第1期）

三、TAVR的手术过程介绍（第2期）

四、TAVR的并发症（第3、4期）

五、TAVR手术的效果（第5期）

六、TAVR和经皮冠脉介入治疗的问题（第6期）

七、瓣中瓣（本期文章）

八、TAVR的发展现状和展望（本期文章）

瓣中瓣

主动脉瓣外科置换生物瓣后10~20年，瓣膜会逐渐发生退行性变，出现狭窄、关闭不全或二者兼有。受患者自身条件的影响，再次行外科换瓣术的风险明显增加。作为一种探索，在退行的生物瓣里用介入的办法再次置入人工瓣膜，即瓣中瓣（valveinvalve,VIV）技术，目前被有选择地应用在部分患者。在一项入选了名患者的瓣中瓣多中心国际注册研究里，患者再次置入SPAIEN瓣膜（名）或CoreValve瓣膜（78名），手术成功率达93.1%，术后主动脉瓣跨瓣平均压（15.9±8.6）mmHg，95%的患者仅有轻度反流，84.1%的患者术后心功能恢复至NYHAI~II级（术前94%的患者为III~IV级），30天全因死亡为8.4%。

与原自体瓣膜退行性变后的TAVR不同，VIV后的跨瓣压差仍有中度升高，原狭窄越重、植入的是EdwardsSPAIEN瓣膜尤其明显。这可能与在原有瓣膜装置内再次置入一瓣膜后所获得的有效瓣口面积偏小或瓣膜不匹配有关。后者在体外试验中得到证实，置入的瓣膜不相匹配可导致瓣膜打开不完全，瓣叶扭曲。EdwardsSPAIEN瓣膜是在瓣环内释放，而CoreValve瓣膜于主动脉瓣环水平上释放，受原外科置换瓣的影响较小，后者术后获得的有效瓣口面积显然要高于前者，跨瓣压也低于后者，这一点在体外试验中也得到证实。瓣膜装置移位（15.3%）和阻塞冠脉开口（3.5%）是VIV的主要并发症。由于原置换瓣膜缺少钙化标记，再次植入瓣膜时定位困难，因此易发生瓣膜移位。因此，VIV须在经验丰富的心脏中心进行，术者能处理瓣膜装置移位，掌握瓣膜回收技术，并再次置入瓣膜。阻塞冠脉开口尤其是左主干开口，常致院内猝死，与再次置入瓣膜后原瓣膜在主动脉窦区域的再分布有关。如果预测瓣膜释放后冠脉开口的受累风险高，应谨慎处理，可先扩张一球囊，在球囊扩张后于球囊上方注射少许对比剂，观察冠脉有无显影。对于EdwardsSPAIEN瓣膜可在释放前于左主干内置入一保护性导丝。

与自体瓣膜病变不同，外科置换瓣被扩张后易于撕裂，术中可发生急性主动脉瓣反流，或碎片脱落、栓子形成，导致卒中。因此，对于退行性变的置换瓣膜再次置入瓣膜前，除非存在严重狭窄，应尽量避免预扩张，尤其是对于有严重反流的患者，但后扩张有时是必要的。在前述的国际注册研究里，再次置入CoreVlave瓣膜者中有8.9%的患者术后需植入永久起搏器，远低于自主瓣病变置入CoreValve后的起搏器植入比例。原因可能为原瓣膜骨架的保护性作用，减少了再次置入的瓣膜对室间隔基底部的挤压，降低了对传导系统的影响。

TAVR的发展现状和展望

TAVR手术器械昂贵（单一瓣膜在美国约3万美元），手术须在专门的杂交手术室内完成；操作技术较为复杂，并发症发生率高，医生要操作熟练客观上存在一学习曲线。同时，TAVR手术强调多学科、多专业组的协作，心外科医生的配合至关重要，只有由经验丰富和技术实力雄厚的心血管介入医生和心外科医生共同组成的手术团队，才能承担并实施TAVR手术。因此，开展TAVR手术受限制的因素较多。截至年，全球范围内已有50多个国家，超过例AS患者接受了TAVR治疗，主要是欧美国家开展较普遍，相关研究层出不穷，TAVR相关话题已成为各国际心血管大会的热点，受到各国学者的广泛







































鍚＄編鑾�鍙歌蒋鑶�
鍖椾含浠�涔堝尰闄㈢櫧鐧滈�庡�?