推荐肠系膜静脉血栓形成的管理

本文作者为四川省医学科学院·医院重症医学科蒲虹黄晓波*，本文已发表在《麻醉学大查房》年第5期上。

摘要

肠系膜静脉血栓形成（mesentericvenousthrombosis，MVT）是一种少见的肠系膜血管阻塞性疾病，起病隐匿，缺乏特异临床症状和体征，误诊率高。MVT约占所有肠系膜缺血性疾病的5%~15%。临床上，根据症状持续时间长短，MVT可分为急性MVT（AMVT）和慢性MVT。MVT临床症状持续时间少于4周时称之为AMVT。AMVT的临床症状为不同程度的腹痛，同时可伴有恶心、呕吐、腹泻、便血等多种消化道症状。目前，主要依据影像学检查对AMVT进行诊断，其中，增强计算机体层摄影（CT）检查具有快速和无创的优点，已成为诊断MVT的首选方式。AMVT一经确诊，应立即进行抗凝治疗，可同时经外周静脉或介入给予溶栓治疗，并应在术中、术后均给予肝素抗凝（即使这会导致出血等并发症的发生率增加），以减少再次血栓形成，从而提高生存率。如患者出现肠坏死或穿孔，应立即进行手术治疗，并在术后给予抗凝治疗。

1.病例介绍

患者男，64岁，因“丙型肝炎标记物阳性及反复肝功异常2年余”入院。

既往史：20余年前胆囊切除术史；2个月前白内障手术史；“磺胺”过敏史。职业：乡村医生，有输血史及针刺伤史。

入院查体：体温（T）36.8℃，脉搏（P）82次/min，呼吸频率（RR）20次/min，血压（BP）/84mmHg（1mmHg=0.kPa）。慢性病容，皮肤未见黄染，无肝掌及蜘蛛痣，腹软，右上腹可见一10cm长手术疤痕，余体征阴性。

辅助检查：肝功能：天冬氨酸转氨酶（AST）69U/L，丙氨酸转氨酶（ALT）91U/L。血常规：中性粒细胞计数（NEUT）0.×/L，血红蛋白（Hb）g/L。未见弥散性血管内凝血（DIC）及血氨异常。丙型肝炎抗体（+）。抗核抗体（ANA）/可提取性核抗原（ENA）谱：抗Ro52抗体（anti-Ro52）（+）。肿瘤标记物：肿瘤抗原（CA）-.32U/mL，CA-.83U/mL。胸部X线摄影检查：两肺纹理增多、模糊，右肺下部见硬化灶。

腹部彩超：腹主动脉中段右侧旁腹膜后见低弱回声团，考虑为实质性占位性病变；肝脏多发囊肿；肝内胆管管壁毛糙且壁上大量点状强回声附着，考虑为管壁胆固醇沉着；胆总管上段轻度扩张；胆囊切除术后；右肾多发囊肿；胰腺、脾脏和左肾未见明显异常。

腹部增强计算机体层摄影（CT）：肝脏体积略缩小，肝叶比例失调，尾叶及左外叶增大，右叶缩小，实质略显粗糙，考虑早期肝硬化可能，未见肿瘤占位性病变及门脉高压表现（见图1）。肝内见数个小囊肿，大者直径1.2cm。横结肠中份管壁不均匀增厚，层次不清，管腔不规则狭窄，浆膜毛糙，可见多发条索影向系膜及横结肠韧带延伸，尾结肠韧带隐约可见结节状影，不排除结肠肿瘤可能。十二指肠水平段下方见一3.9cm×2.5cm×4.2cm大小类圆形肿块，密度较低，增强扫描周边呈结节状强化，肿块紧贴下腔静脉，后者受压，考虑为腹膜后间隙占位性病变。双肾囊肿，右肾居多。胆囊未见显示。

肠镜：距肛门cm（升结肠）可见一新生物，占据管腔全周，表面充血，周围黏膜肿胀，性质？结肠多发息肉。

病理检查：“升结肠”黏膜送检：腺上皮中-重度异型增生，因组织表浅，无法判断深部有无浸润。“距肛门20cm”：绒毛状-管状腺瘤，腺上皮中-重度异型增生，因组织表浅，无法判断有无浸润。“距肛门70cm”：管状腺瘤，腺上皮轻-中度异型增生。

诊断：①肝硬化代偿期；②慢性丙型病毒性肝炎；③结肠占位；④腹膜后包块。

入院后予二氯醋酸二异丙胺保肝治疗。入院后10d胃肠外科专家会诊：患者腹膜后包块及结肠占位伴狭窄诊断明确，结肠癌可能性大，患者有手术指征，建议行手术治疗。

入院后11d将患者转入胃肠外科，完善术前准备。入院后15d，全身麻醉下行剖腹探查+右半结肠切除+胃壁包块切除+回肠造瘘术+肠系膜上静脉吻合术。

术中见：横结肠近肝曲有一巨大肿块，大小约4cm×5cm，占据肠腔一圈，侵及浆膜层，肿块与横结肠系膜及大网膜包裹粘连明显；肠系膜可扪及肿大的淋巴结，最大约0.8cm×0.6cm，系膜根部血管浸润明显；胃壁可扪及两处结节，质硬、界清；大网膜及小肠、小肠系膜与上腹部、右侧腹及肝床面广泛粘连，腹腔病变粘连浸润广泛；未扪及腹膜后肿块；肝脏质地轻度硬化，色泽红白；腹腔有淡黄色腹水约mL。

手术经过：在清扫横结肠系膜根部淋巴结时，肿块侵及血管致肠系膜上静脉破裂大出血，立即压迫止血并积极输血补液，并请血管外科专家会诊。游离出肠系膜上静脉，给予全身肝素化（在血液回收机内按1mg/kg给予肝素），并缝合肠系膜上静脉，缝合较满意，松开肠系膜上静脉远端阻断钳后，近端肠系膜上静脉血管充盈好，观察见肠壁水肿明显减轻。术中失血量mL，尿量0mL，输液mL，输血mL，同时给予大剂量去甲肾上腺素维持血压。术后患者因病情危重，转入重症监护治疗病房（ICU）。

入ICU情况：查体：T37℃，P90次/min，RR15次/min，BP80~90/30~40mmHg；给予去甲肾上腺素0.8μg·kg-1·min-1；患者重度贫血貌，全身麻醉未醒，留置气管内插管，双下肺呼吸音低，窦性心律，腹软，腹腔引流管引流出大量血性腹水。血气分析：酸碱度（pH）7.18，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）4.8kPa，动脉血氧分压（PaO2）23.9kPa，碳酸氢盐（HCO3-）13.4mmol/L，碱剩余（BE）-13.7mmol/L，动脉血氧饱和度（SaO2）99%，血乳酸（Lac）8mmol/L，Hb59g/L，血细胞比容（Hct）19%。血常规：白细胞（WBC）13.49×/L、Hb86g/L，血小板（PLT）87×/L。凝血系列：凝血酶原时间（PT）10.1s，活化部分凝血活酶时间（APTT）32.6s，纤维蛋白原（FIB）1.5g/L。生化分析：肌酐（Cr）63.2μmol/L，白蛋白（ALB）28.8g/L，AST88U/L，ALT22U/L，总胆红素（TBIL）30.2μmol/L。

ICU处理：立即给予心电监护，呼吸机辅助呼吸，去甲肾上腺素及肾上腺素维持血压，纠酸，快速大量补液，头孢硫咪1g[每12小时一次（q12h）]预防感染，输入悬浮红细胞、血浆、冷沉淀、人纤维蛋白原和重组人凝血因子Ⅶ以改善贫血及凝血功能，输入氨甲环酸和尖吻腹蛇血凝酶以进行止血治疗。术后2d，患者循环极不稳定，经大量补液后，仍需大剂量升压药（去甲肾上腺素0.24~0.8μg·kg-1·min-1）维持血压。患者腹部逐渐膨隆（腹内压10.5mmHg），造瘘肠管呈紫黑色，伤口渗血较多，同时患者出现高热，体温达39℃，换用注射用美罗培南1g（q12h）加强抗感染治疗。腹腔引流液颜色较前变淡，呈淡血性，但腹水量较大；术后当天共输入液体mL，引流液体mL，尿量mL，输入红细胞悬液3U、血浆mL；术后第1天共输入液体mL，引流液体mL，尿量mL，输入红细胞悬液3U，血浆1mL；术后第2天共输入液体mL，引流液体mL，尿量mL，输入红细胞悬液5U，血浆mL，冷沉淀10U，血小板1个治疗量；经过大量补液和输血等积极液体复苏治疗，术后第3天患者循环逐渐稳定，去甲肾上腺素减至0.06~0.12μg·kg-1·min-1以维持血压相对稳定。复查血常规：WBC5.65×/L，Hb68g/L，PLT43×/L。凝血系列：PT9.3s，APTT16.7s，FIB1.2g/L，D-二聚体（D-dimer）11.36μg/L，纤维蛋白原降解产物（FDP）34.4mg/L。生化分析：Cr63.2μmol/L，ALB28.8g/L，AST88U/L，ALT22U/L，TBIL30.2μmol/L。再次输入红细胞悬液6.5U、血浆mL、冷沉淀10U。但患者腹腔引流量仍较多，约mL。同时患者下腹部及大腿上部逐渐出现大量瘀斑，全身水肿明显。

术后第3天经会诊考虑，患者大量腹腔积液的原因可能为，术中肠系膜上静脉破裂修补术后形成肠系膜静脉血栓。立即行床旁腹部彩超：腹部膨隆、肠道水肿及胀气明显，肠系膜上动静脉主干血流存在，不能明确远端是否存在血栓（见图2）。

术后第3天，患者循环较前稳定，停用升压药，于全身麻醉下急诊行肠系膜血管造影术。造影时见肠系膜上静脉远端显影差，提示远端静脉血栓形成的可能性大（见图3）。

根据造影结果，当晚开始予帕肝素IU/H抗凝。造影后第2天，根据血管外科专家会诊意见，开始予溶栓治疗。由于患者血浆引流液始终为淡血性，故进行小剂量溶栓：尿激酶10万U静脉滴注（10mL/h，每天一次，共7d）。溶栓期间患者血浆引流液颜色明显加深，故溶栓前3d暂停抗凝治疗，密切观察腹腔引流液颜色、量及出血速度。第4天继续加用帕肝素抗凝，共计10d，转科。进行抗凝及溶栓治疗后，患者血红蛋白及血小板相对稳定，D-dimer从40.3mg/L逐渐下降至19.28mg/L，FDP从.2μg/mL逐渐下降至66.4μg/mL。患者腹腔引流量明显减少，下降至mL/d，颜色浅淡，腹部张力明显下降，造瘘口颜色由黑褐色转为淡红色，并引流出暗红色肠液。同时患者生命体征逐渐平稳：肾功能逐渐恢复，使用利尿药减轻患者全身及肠道水肿。术后第9天，顺利停机拔管并予以无创呼吸机辅助序贯。给予调整抗凝剂量、加强抑酸及促进肠道蠕动等治疗后，胃液由咖啡色逐渐转清亮。根据感染情况调整抗生素抗感染治疗。术后第8天，复查腹部超声：肠管水肿明显减轻，肠管间静脉血流信号可见（见图4）。

患者情况好转，于术后第16天转回病房继续接受治疗。术后病检提示“右半结肠”中分化腺癌。患者在病房内继续接受帕肝素抗凝治疗，于术后1个月好转出院。

2.肠系膜静脉血栓形成的管理分析

2.1肠系膜静脉血栓形成概述

急性肠系膜血管缺血性疾病是一种肠壁缺血坏死和肠管运动障碍综合征，由肠道血流灌注不足或回流受阻所致（见图5）。该病主要包括动脉栓塞、动脉血栓形成、静脉血栓形成、非闭塞性肠系膜缺血4种类型[1]。其中，肠系膜静脉血栓形成（mesentericvenousthrombosis，MVT）最少见，约占所有肠缺血性疾病的5%~15%[2]。Elliot于年首次对MVT进行描述[3]，年Cokkinis[4]及年Warren分别将MVT确立为一种独立疾病[5]。

临床上，根据症状持续时间长短，MVT可分为急性MVT（AMVT）和慢性MVT。MVT临床症状持续时间少于4周时称之为AMVT，约占整个肠系膜缺血性疾病的5%~15%[6]。MVT症状超过4周，无肠坏死存在，或经腹部影像学检查偶然发现的MVT称之为慢性MVT[7]。

2.2肠系膜静脉血栓形成的发生机制

根据病因学的不同，MVT可以分为原发性和继发性MVT两种。原发性MVT是指不伴有任何其他病因的MVT。有明确病因者为继发性MVT，是常见类型，约占MVT总病例数的90%。导致继发性MVT发生的因素主要有遗传性和获得性2种，其中，遗传性因素包括遗传性蛋白C、蛋白S和抗凝血酶Ⅲ缺乏[8,9]，遗传性异常纤维蛋白原血症，原发性血小板增多症，真性红细胞增多症及镰状细胞性贫血等[10]。获得性因素包括脾切除术史、腹腔手术史、门静脉高压症、腹腔感染、肠道炎症、胰腺炎、肝硬化、肠道肿瘤、消化道憩室、抗磷脂综合征、骨髓异常增生综合征及长期口服避孕药等，其中脾切除手术史最常见，这可能与术后血小板计数升高和脾静脉残端的血栓形成有关[11]。根据Virchow定律，血流速度异常、血管壁内皮细胞损伤和血液成分改变是人体内血栓形成的基本病理因素。而在MVT形成中，直接损伤、局部静脉充血淤积、高凝状态以及有血栓形成倾向是主要的发病原因（见表1）[12]。

2.3肠系膜静脉血栓形成的病理生理

病因不同，MVT的发病方式也不相同，如MVT伴发于肝硬化、肿瘤及腹部手术后，则血栓首先形成于静脉阻塞部位，然后向周围延伸。就血液高凝状态导致的MVT而言，血栓首先出现在肠系膜静脉的小属支内，并逐渐向主干延伸。在肠系膜血管弓及小血管分支处形成血栓易引起血管梗死。与动脉栓塞所致缺血肠管的明确区别为，MVT患者的病变肠管与正常肠管之间有一渐变的移行区域[14]。在肠系膜静脉血栓已经形成但侧支循环未能充分建立前，肠管表现为充血、水肿和青紫。肠管发生出血性梗死常伴浆液血性渗出。MVT后期透壁梗死发生时，大量液体丢失导致水电解质紊乱，肠管扩张导致腹内压明显提高，膈肌活动受限，进而影响肺内气体交换而使氧分压下降，而缺氧又加剧了肠损伤。随着梗阻和缺血的持续，黏膜的屏障作用受损，肠道内细菌大量繁殖，细菌和毒素进入循环系统，引发毒血症和休克，最终可导致多器官功能障碍[15]。

肠系膜缺血引起微循环改变，进而诱使内皮细胞、单核细胞、粒细胞及血小板活化，最终引发一系列局部及全身反应，如局部肠上皮细胞发生不可逆的坏死，DIC及全身炎症反应综合征（SIRS）。活化的粒细胞、内皮细胞、单核细胞及血小板产生大量炎性细胞因子，如肿瘤坏死因子（TNF）、白介素、血小板激活因子（PAF）及白三烯。内皮细胞黏附分子，如E-选择素会在缺血小肠内表达上调[16]。受损的内皮细胞可引起一氧化氮（NO）生成减少，导致血管收缩，最终加重器官功能损害。另外，缺血再灌注损伤可使肠黏膜通透性升高，进一步引起间质水肿、肠道内液体积聚及菌群易位，最终导致菌血症及内毒素血症。菌群易位可能在SIRS、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）及心功能衰竭的发病中起重要作用[17]。

2.4肠系膜静脉血栓形成的临床表现

2.5肠系膜静脉血栓形成的诊断

2.6肠系膜静脉血栓形成的治疗

（以上内容略，详见全文）

（《麻醉学大查房》原创作品，未经书面授权，其他







































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