葛均波经导管主动脉瓣置换六大进展CCI

医院葛均波

经导管主动脉瓣置换术（TAVR）是过去十余年介入心脏病学发展最为显著的一项技术。

在国际上，TAVR已发展的相当成熟，正向精细化发展。

回顾往年文献，可发现许多研究都是针对TAVR的技术细节或者特定的临床问题进行深入探讨，而不是之前那样从总体上观察技术的效果、死亡率及并发症等。

1

中危患者，写入指南

AVR技术的应用从高危和极高危的患者向中低危患者发展，中危患者作为TAVR适应证已被写入指南。

新近刚结束的PARTNER2A研究结果显示，中危患者中TAVR的效果，不劣于外科手术，在经股动脉入路亚组中，TAVR甚至优于外科手术组。

ACC瓣膜管理指南已将中危患者列为TAVRIIA类适应证。年2月，美国FDA批准首个TAVR用于治疗低风险患者的随机临床试验（PARTNER-III）启动，此外UKTAVI，NOTION-2，CoreValvelowrisk等多个低危患者TAVR的临床试验正常进行中。

2

多条入路，百花齐放

目前TAVR的入路处于百花齐放的局面，七种穿刺途径各有优缺点。

经锁骨下动脉途径生存率与经股动脉接近，这两者为优选途径。

而经升主动脉途径与经心尖途径生存率接近，劣于前面两种途径，应在前两种无法实施时选用。

经颈动脉途径可能成为TAVR新途径，可作为经股动脉途径难以实施时的备选方案。

医院分析9例颈动脉途径的TAVR数据，发信经颈动脉TAVR对我国患者是安全、有效的。

3

极简式TAVR

传统的TAVR是在杂交手术室、全麻、食道超声、外科医师甚至体外循环备台的情况下实施，有医生提出，TAVR可以像PCI那样实施。于是年，BabaliarosV等首先提出极简式TAVR的概念。

极简式TAVR手术是在传统的导管室进行，采用局部麻醉加轻微的镇静，由经胸心脏超声监测，通过股动脉路入，皮下穿刺、血管缝合器缝合，给予尿套而不是导尿管，无需外科医师在场备台或协助。

这种手术方式把传统繁琐、复杂的TAVR手术方式大大简化，甚至无需专业的麻醉医师上台。

目前，由于简单、安全、有效、费用低，极简式TAVR已被越来越多的中心所接受。

4

瓣膜退化，引发争议

EuroPCR年会上发布的一项有关早期TAVR瓣膜长期耐久性的报告显示，第一代TAVR瓣膜半数会在八年内退化。

该研究给我们带来重要的启示，目前条件下，应该警惕把TAVR应用到太年轻、预期寿命较长的患者。

在中国，由于老年患者对手术治疗比较排斥，目前接受TAVR的人群的平均年龄要比国外略小，更需警惕。

目前阶段，如果患者比较年轻（70岁），外科手术风险低，应该还是首选外科手术。

5

新代瓣膜，值得期待

与CoreValve瓣膜相比，下一代自膨式EvolutR瓣膜集合了多项优点，如瓣膜调整时允许瓣膜撤回，拥有延长的“围裙”结构延长附着区（减少瓣周反流），更简化的鞘管，更短的外流区域，以及一致性更好的径向力。

SAPIEN3THV是美国FDA在年原先被批准的第三代SAPIENTHV，这个装置主要设计变化是在瓣膜底部添加一个裙部减少围绕瓣膜泄漏。

临床数据显示，SAPIEN3经导管心脏瓣膜是优于第一代SAPIEN的经导管心脏瓣膜，通过和围绕瓣膜泄漏有显著较少。

除了Sapien瓣膜之外，新型的可治疗主动脉瓣反流的TAVR瓣膜已开始商业应用，如ACURATEdevice，JenaValvesystem，J-valve（苏州杰成）等。

6

国产瓣膜，蓄势待发

国产瓣膜将为国内瓣膜市场的主流，推动着我国TAVR跨越式发展。

目前，我国已有13个省市的28家医院开展了TAVR治疗，近例患者接受TAVR，其中，大多数病例使用国产瓣膜，包括Venus-A、VitaFlow及J-Valve瓣膜。

现上述三种瓣膜，均已完成临床试验的患者入组，且初步结果证实这三种瓣膜安全有效，或均有望在今年获得SFDA批准。

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