李勇A型主动脉夹层根部病变的处理策略

根据主动脉夹层动脉瘤内膜撕裂的部位及扩展范围，将其分为A、B两型，也可称为Stanford分型。A型：内膜破裂处可位于升主动脉、主动脉弓或近段降主动脉。夹层动脉瘤的范围累及升主动脉，有甚者可延伸至主动脉弓、降主动脉和腹主动脉。B型：内膜破裂处常位于近段降主动脉，夹层动脉瘤的范围仅限于降主动脉或延伸入腹主动脉，但不累及升主动脉。在近期的学术会医院心外科的李勇教授讲述了A型主动脉夹层（AorticDissection,AD）的临床治疗策略。

心外科主动脉夹层类型

在Stanford分型的基础上，根据主动脉根部病变情况将A型AD进一步细分为A1、A2和A3。A1：窦管交界及近端正常型；A2：累及冠脉开口和／或轻中度主动脉瓣关闭不全；A3：窦管交界及近端严重受累型。另外，复杂型（C型）AD患者也在心外科治疗范畴，包括原发内膜破口在弓部或其远端；弓部或其远端有动脉瘤形成；头臂动脉干有夹层剥离或有动脉瘤形成；病因为马凡综合征；TEVAR或其他手术后出血导致升-弓部夹层；夹层呈套筒样剥离或广泛壁间血肿。

在临床上可以表现出疼痛、出血症状、缺血症状、压迫症状以及心功能不全症状。由于临床表现的多样性和复杂性，容易造成漏诊和误诊。

临床治疗策略

对于根部的治疗，由于牵涉到术后出血、瓣膜功能等问题，是外科治疗的难点。临床上，将主动脉瓣悬吊成形、主动脉窦部成形作为A型AD根部处理的首选。治疗上，对于未累及主动脉根部的患者（A1），外科修复相对简单。对于A3患者，如果患者瓣膜质地良好，可以采用David手术（见备注）；对于瓣膜质地不佳的患者，如出现瓣环钙化或瓣叶卷曲，一般采用微创手术。而对于A2患者，临床处理上就相对复杂，可以采用主动脉瓣交界悬吊联合主动脉窦成形。三交界均用4-0带毡片线外加长条毡片，必要时补片修补成形瓣窦。

治疗中，突发主动脉瓣反流是A型AD常见并发症。病因多为夹层引起瓣叶交界撕脱、瓣环扩大或撕裂的内膜片突入左室流出道引起。

备注：经典的David手术：是保留主动脉瓣的主动脉根部替换手术，在年由David教授提出。适应证包括：瓣叶质地良好；VAJ（心室—主动脉连接处，ventriculo-aorticjunction）≤29mm；夹层破口累及≥两个主动脉窦；窦部直径≤55mm；窦部直径≤50mm遗传综合征。在DavidⅠ手术（经典David手术）基础上，又不断改进，相继出现了DavidⅡ～Ⅴ手术。

手术影响因素

1.根部解剖

主动脉根部的外部不对称，厚度不均一且不在同一水平，这些解剖结构上的特点是行David手术必须考虑的因素。还要注意对于不同患者，主动脉根部可能出现不同于正常解剖的特殊改变。术中充分游离主动脉根部至瓣环下方，保证瓣环下缝线不影响瓣叶活动；由于RVOT（右室流出道）位置相对较高，分离时应十分谨慎；如出现左房顶、RVOT的破口应及时缝合。

2.主动脉瓣瓣叶和功能性主动脉环

主动脉瓣瓣叶和FAA（功能性主动脉瓣环，functionalaorticannulus）是良好主动脉瓣功能的基础；实施David手术过程中缝线不能影响瓣叶的活动度；David手术必须保证主动脉根部的3D构型，不能扭曲，维持适当的FAA。

3.VAJ的测量

测量时，将交联缝线提起并保持一定的张力；人工血管的直径＝VAJ＋5，根据具体情况上下浮动。马凡综合症患者根部扩张明显，可选相对较小人工血管；人工血管过大将导致中央反流，过小可导致瓣叶脱垂；为重建良好的STJ（窦管交界，sinotubularjunction），可选用较小的人工血管替换升主动脉。

4.冠状动脉病变

注意临床检查的结果，如心电图缺血表现，CK-MB/cTNT升高，心超室壁运动。血流动力学上，夹层内膜沿大弯侧撕裂，临床上合并左冠受累死亡率更高。对于Neri分型A、B型一般原位固定；C型采用CABG（冠状动脉旁路移植术，也称作冠脉搭桥术）

5.冠心病

主动脉疾病合并冠状动脉病变较为常见，主动脉手术中冠状动脉的处理方式会明显影响到手术的结果与患者预后。文献报道，主动脉疾病合并冠状动脉疾病发病率4.6％～10％。分析其原因，主动脉夹层患者的主要病因为高血压、动脉硬化，与冠心病的高危因素一致。诊断冠状动脉依据为术前冠状动脉造影，冠状动脉计算机体层摄影（CTA）检查，术中探查和术后复苏困难排除其他原因等。

总　结

对于A型AD患者，治疗前进行充分评估，明确病变部位解剖结构、主动脉瓣功能情况、对VAJ进行测量、了解患者是否存在合并症等基本情况，结合以上结果选择最适合患者的治疗方式。

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