医院心内科完成西北首例急诊TAVR,

至医院门口到结束手术，仅仅5小时，医院心内科又一次刷新了极限，完成了西北首例急诊TAVR手术，成功挽救一名急危重症患者；急诊基础麻醉加局麻、经胸超声监测、无CTA分析、极短时间成功实施手术，也属国内首次。

该患者为甘肃陇南男性患者，53岁，5年前就出现胸闷、心慌、纳差伴双下肢浮肿，当地明确为主动脉瓣狭窄，给予对症治疗后缓解，后反复出现心衰，症状逐渐加重，医院心外科就诊，均因心脏功能差，未能行外科手术治疗；1月前心衰加重，四肢浮肿明显，医院给予利尿等对症处理仍不见好转，并逐渐少尿，不能进食；医院建议临终关怀治疗。

患者家属带一张心脏彩超报告于年3月6日来医院咨询是否有最后希望，恰巧咨询到李飞副主任，李飞副主任与刘海涛副教授详细看过病历资料后发现患者心功能极差，主动脉瓣膜重度狭窄并钙化并中量反流，二尖瓣大量反流，左心室扩大达66mm，EF值仅为30%，BNP大于，同时患者存在离子紊乱、代谢性酸中毒、肾功能不全等多项并发症，属于极高危重患者，如不解决主动脉瓣膜狭窄，稳定血流动力，患者预后极差，随时有猝死可能。目前唯一的方法只有经导管主动脉瓣膜置换（TAVR），但该患者目前情况，恐不能耐受术前检查，并且手术风险也相当高，从以往经验来看，多名病人无法坚持到手术。秉承陶凌主任提倡的不放弃最后一点努力的决心，当即与患者家属商议，给患者以最后的希望；患者家属犹豫再三后，还是决定转院试一试。

3月7日16:00左右，患者从天水医院转至我院急诊，心脏内科开通绿色通道，刘海涛副教授在第一时间将患者转入心脏内科监护室，陶凌主任及李飞副主任详细查看病人，发现患者端坐位，意识模糊、烦躁，口唇青紫，四肢冰冷，血压64/40mmHg，颈静脉怒张，双肺呼吸音低，遍布罗音，房颤心律，心率-bpm，主动脉瓣区收缩期杂音及二尖瓣区收缩期杂音明显，腹水，肝区肿大，四肢浮肿；已经36小时少尿；血糖1.2mmol/L，BUN18.2mmol/L，Crumol/L，Nammol/L，血气分析提示代谢性酸中毒；病情危急，陶凌主任团队根据以往经验认为患者不能再等待完善择期手术的术前检查，必需急诊手术才能有一线生机，既往急诊手术仅是进行主动脉瓣扩张，姑息性解决瓣膜狭窄，以稳定学流动力学，为择期植入人工瓣膜争取时间，但该患者在主动脉瓣膜狭窄的同时存在关闭不全，一旦进行扩张，关闭不全势必加重，反而会加速循环崩溃，必需扩张后立即植入人工瓣膜；问题是目前没有完成主动脉瓣及胸腹主动脉CTA，无法明确主动脉根部情况，对于人工瓣膜尺寸的选择及植入位置是极大挑战，也因没有明确主动脉根部冠状动脉开口位置及冠脉是否有病变等，存在术中人工瓣膜堵塞冠脉，造成急性冠脉统合征，患者基本没有抢救机会的风险。另外也不明确四肢血管入路情况，术中并发症风险大增。

困难重重，压力极大，但为挽救生命，陶凌主任团队迎难而上，由陶凌主任协调麻醉科、超声科进行紧急援助；李飞副主任、刘海涛副教授与家属交待病情、协商沟通；王博主治医师及朱存军住院医师尽可能完善检查及备血等；导管室王晓红护长及杨华护长准备急诊手术台，而科室其他教授也积极配合，暂停后续手术，让出手术室；在与时间赛跑的过程中，患者家属最终给予充分信任与决心。

3月7日18:00患者上台，麻醉科行基础诱导及局麻，李飞副主任及刘海涛副教授快速建立右侧股动脉途经入路至左室轨道，后选择20mmNUMED球囊行主动脉瓣扩张，同时行主动脉根部造影;

陶凌主任团队行影像学分析，认为患者主动脉窦较大，冠脉高度尚可，主动脉瓣钙化严重，虽无法像择期手术有明确CTA分析结果，但以团队的经验来看，可能选择植入26mm或者29mmVenusA人工瓣膜；此时，患者血压已经下降到50/30mmHg，心率明显减慢，不能再犹豫，陶凌主任立即决定植入26mmVenusA人工瓣膜，植入成功后，患者血压迅速上升至/62mmHg，心率也稳定于左右，主动脉瓣跨瓣压差也从术前68mmHg，下降至7mmHg，主动脉根部再次造影见左室少量反流；经胸超声检查也提示人工瓣膜植入位置正常，主动脉瓣反流少量；此时，患者也开始排尿ml，遂行股动脉拨管闭合，结束手术；无并发症出现。至此，整个手术室悬着的心终于能放一放了。

术后半小时患者清醒，平卧位休息，3小时尿量达1,ml，肺部罗音明显减轻，主动脉瓣区杂音消失，二尖瓣区杂音明显减轻；术后10小时BNP下降至71pg/ml；患者无不适反应，四肢皮温正常，正常饮食。

此例急诊TAVR术为西北首例，从时间上来说也是国内首例；医院心内科自年开展西北首例TAVR术以来，精心打磨团队，细化流程、不断创新，目前已挤身国内能独立开展此项手术前五的手术中心；团队已经有丰富的手术经验和创新技术，而此例手术不同于以往的择期手术，术前没有主动脉瓣及胸腹主动脉CTA，无法明确主动脉根部情况，无法明确自身瓣膜具体狭窄及钙化程度，不能明确预扩张球囊大小，不能明确人工瓣膜尺寸及植入位置，也无法明确植入瓣膜是否对冠状动脉开口造成影响，无法明确冠脉是否有病变，是否需预先干预冠状动脉等；另外也不明确四肢血管入路情况，存在许多未知问题，风险极大，只能靠术者经验，临场判断和决策；另外也因为患者病情复杂危重，增加手术风险，同时也无法像择期手术一样给予全麻和食道超声监测；急诊基础诱导加局麻、同时经胸超声监测也是国内极罕见的方式；整个手术过程如同高空走钢丝，稍有不慎，后果不堪设想。但陶凌主任团队顶住极大压力，出色完成了几乎不可能的任务。这也标志着西京心内的医治水平又上了一个新的台阶，在追求创新的道路上迈出了一大步。同时也能为危重患者带来一个新的希望。