叶慧明高龄钙化肌钙蛋白升高急性冠脉

患者本已出现血肾功能指标下降，患糖尿病，属于出血高危患者。冠脉内注入替罗非班，同时减量使用维持剂量，预防无复流及支架内血栓形成，同时减少出血风险。高龄、肾功能不全并非使用替罗非班禁忌证，应个体化治疗，使患者最大获益。术前水化预防肾功能恶化，术中及术后使用替罗非班预防无复流及支架内血栓，安全渡过围手术期。经治全身状况改善后行冠脉造影检查，冠脉造影结果提示主要为LAD开口及近终端病变，病变钙化迂曲，双导丝支撑、充分预扩张，精确定位成功干预LAD病变。

就诊时间：年4月。

主诉：阵发性胸痛8天，加重2天。

现病史：患者于近8天来无明显诱因反复出现阵发性心前区疼痛，向左肩背部放射，自服麝香保心丸2丸，3次／日，胸痛略有缓解，2天前再次发作，伴心悸、出汗、乏力、头晕，咳嗽、咳少量白痰，持续20余分钟缓解。为进一步诊治来我院就诊。

危险因素：高脂血症10年、糖尿病3年。

既往史：高脂血症、慢性支气管炎、支气管哮喘、骨质疏松10年、糖尿病3年、矽肺部分肺叶切除术史，胸椎T7、T11压缩性骨折术后5月，否认肝炎、结核等传染病病史。

体格检查：血压80/60mmHg，心率52次／分，呼吸20次／分，体温36.5℃。神智清，精神可，平卧位。双肺呼吸音粗糙，两肺底可闻及少量湿性罗音。心率52次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢不肿。

实验室检查：血常规：大致正常，尿常规：（-）；肾功能：Creμmol/L（参考值44-97μmol/L），BUN10.08mmol/L（参考值2.1-7.9mmol/L）；糖化血红蛋白（HbA1c）6.9%；血脂：TC6.1mmol/L（3.1-5.7mmol/L），LDL4.09mmol/L（1.9-3.6mmol/L），HDL0.73mmol/L（0.91-2.28mmol/L），TG1.73mmol/L（0.56-1.7mmol/L）；CK-MB、MYO正常、TNI0.07（参考值0-0.04ng/ml）、BNPpg/ml（参考值0-pg/ml）。

入院心电图：窦性心律，TV2-5倒置。

其他资料：TIMI评分：4分（中危）；GRACE评分：分（高危）；肌酐清除率：39ml/min；CRUSADE出血评分：44分，重大出血概率11.9%；UCG：LVED45mm，LVEF55%，主动脉增宽40mm，左室肥厚；下肢血管超声：左股浅静脉血栓形成；胸片：慢支炎、肺间质改变、右上肺大泡可能，心外形大。

诊断：1）冠心病，急性非ST段抬高急性冠脉综合征，心动过缓，心功能Ⅱ级；2）2型糖尿病；3）低血压状态；4）高脂血症；5）左下肢静脉血栓形成；6）慢性肾功能不全；7）胸椎骨折、矽肺术后、慢性支管炎、支气管哮喘。

危险评估：超高龄，TNI阳性TIMI评分4分为中危，GRACE评分；分为高危，CRUSADE为高出血风险，2型糖尿病，慢性肾功能不全。

给药情况：1）阿司匹林毫克顿服，mgQd；2）氯吡格雷毫克顿服，75mgQd；3）美百乐镇40毫克QN；4）拜唐苹50mgTid，糖适平30mgTid；5）波利特10mgBid，惠加强mgTid，沐舒坦15mg入壶Bid；6）万爽力20mgTid；7）克赛0.4mlIHQ12H；多巴胺2μg/kg/min泵入。

药物治疗后情况：患者胸闷症状减轻、咳嗽、咳痰减轻，夜间可以平卧入睡，无明显憋气症状，双肺罗音减少，双下肢不肿。血压升至90-/60-70mmHg，心室率在55-85bpm，体温正常，逐渐停用多巴胺静脉泵入。

造影时间：入院第三天。

术前GPI用药：先稀释替罗非班（艾卡特）为50μg/ml溶液，术中PTCA前冠脉内推注10ml，然后0.06μg/kg/min（5ml/h）静滴维持。

GPI给药依据：年美国ACCF/AHA关于UA/NSTEMI的指南：对于初始即行保守治疗的患者，若出现缺血综合征、心力衰竭或严重心律失常等并发症时，应立即行冠脉造影，此时推荐应用阿司匹林联合替罗非班的抗血小板治疗策略（证据级别ⅠA）。

术前其他用药：1）　　普通肝素共单位鞘管内给药；2）生理盐水40ml/h，术前晚9pm开始水化治疗。

左冠造影图：左冠优势，LAD钙化、成角迂曲呈M型，LAD开口至近段95%狭窄，LAD中段D发出处90%狭窄，LCX粗大，远段局限狭窄50%～60%。

右冠造影图：RCA细小，未见明显病变。

分析判断及应对策略：患者入院后胸闷症状有所缓解，但血压偏低，心率偏低，双肺有罗音，BNP显著升高，提示左心心功能不全，经升压、利尿、抗血小板、抗凝、降脂等治疗，胸闷症状缓解，咳嗽、咳痰等呼吸道症状亦见明显减轻，心肌缺血伴肌钙蛋白阳性，是急性冠脉综合征高危人群，现全身状况改善，故应考虑冠脉造影了解冠脉病变情况，冠脉造影结果提示主要为钙化迂曲的LAD，LAD开口及近终端病变，LCX开口无明显病变，SYNTAX积分22分，考虑精确定位介入干预LAD病变。

术中用药：因冠脉内局部血栓征，钙化病变，术中冠脉内注入10ml替罗非班后以0.06μg/kg/min（5ml/h）静滴泵入维持。

术中给药依据：年ACCF/AHAUA/NSTEMI指南更新推荐：中高危NSTE-ACS选择初始介入治疗者，PCI术中静注GPI（ⅠA）。

手术过程（一）：6FEBU3.5指引导管，导丝RunthroughNS送至前降支远端，于前降支近中段行球囊Invatec2.5/14mm预扩张，复查造影见前向血流良好。

手术过程（二）：支架输送遇到明显阻力，无法到位，再次原球囊预扩张迂曲病变。

手术过程（三）：送入Rinato导丝增加支撑下，Resolute3.5/18mm支架顺利到达LAD中段病变，12atm释放支架，复查造影血流正常。

手术过程（四）：沿导丝送入PE3.5/24mm支架至LAD开口至近段与前支架串联，精确定位，完全覆盖病变。

手术过程（五）：沿导丝送入PE3.5/24mm支架至LAD开口至近段与前支架串联，精确定位，完全覆盖病变，撤出Rianto导丝后释放支架。

手术过程（六）：造影显示LAD近段有残余狭窄，LCX开口未受到明显影响。

造影显示LAD近段有残余狭窄，LCX开口未受到明显影响，送入Invatec3.5/14mm后扩（16atm）。

术前病变部位：

术后病变部位：

球囊Invatec3.5/14mm后扩后复查造影，无残余狭窄，血流TIMI3级，LCX及D均未受到影响。

术后用药：术后替罗非班以5毫升／小时，持续静滴36小时；1）阿司匹林mg顿服，mgQd；2）氯吡格雷mg顿服，75mgQd；3）美百乐镇40毫克QN；4）拜唐苹50mgTid，糖适平30mgTid；5）波利特10mgBid，惠加强mgTid，沐舒坦15mg入壶Bid；6）万爽力20mgTid；术后停用克赛及多巴胺，血压升至-/60-75mmHg，心率55-85bpm。

实验室检查（术后第4天）：肾功能：Creμmol/L（参考值44-97μmol/L），BUN8.5mmol/L（参考值2.1-7.9mmol/L）；BNPpg/ml（参考值0-pg/ml）。

术后随访-术后4天出院：术后1周随访结果：患者出院后病情稳定，日常活动后无明显胸闷、气短症状，血压/70mmHg，心率65次／分。术后1月随访结果：患者出院后病情稳定，日常活动后无明显胸闷、气短症状，血压/70mmHg，心率65次／分。肾功能：Creμmol/L（参考值44-97μmol/L），BUN8.5mmol/L（参考值2.1-7.9mmol/L）。BNPpg/ml（参考值0-pg/ml）。UCG：LVED51mm，LVEF54%，主动脉增宽40mm，左室肥厚。

病变处理总结：患者阵发性胸痛8天，加重2天来诊；入院后胸闷症状有所缓解，但血压偏低，心率偏低，双肺有罗音，BNP显著升高，心肌缺血伴肌钙蛋白阳性，是急性冠脉综合征高危人群；经治全身状况改善后行冠脉造影检查，冠脉造影结果提示主要为LAD开口及近终端病变，病变钙化迂曲，双导丝支撑、充分预扩张，精确定位成功干预LAD病变；术后随访1月，已恢复日常生活，未再出现胸闷、胸痛症状。

围术期应对总结及GPI使用经验：超高龄患者，本已出现血肾功能指标下降，糖尿病患者，是出血高危患者；冠脉内注入替罗非班，同时减量使用维持剂量，预防无复流及支架内血栓形成，同时减少出血风险；高龄、肾功能不全并非使用替罗非班禁忌证，应个体化治疗，使患者最大获益；术前水化预防肾功能恶化，术中及术后使用替罗非班预防无复流及支架内血栓，安全渡过围手术期。

叶慧明，男，40岁，首都医科大医院心内科副主任医师。主要从事心血管疾病的药物、介入治疗。擅长冠心病的介入治疗。近10年独立完成冠脉介入诊治0余例，冠脉介入治疗余例，其中急诊PCI约余例。年11月至年2月在德国医院心脏导管室进修冠脉介入。参加或主持国内、国际学术会议，如“北京国际心血管热点论坛”、“冠心病介入沙龙”、“长城国际心血管病大会”、“中青年冠脉沙龙”、“中国基层心血管病大会”等。近10年发表学术论文20余篇。