热点文章翟水亭杂交技术治疗Stan

作者:翟水亭（医院）

一，概述：主动脉夹层是心血管系统的急危重症，发病早期每小时死亡率增加1％，发病2天内死亡率约为36％-72％，1周内死亡率约为62％-91％。早期诊断并采取合理的治疗方案才能提高急性主动脉夹层患者的生存率。

主动脉夹层根据病变部位有如下两种分型方法：①DeBakey分型：Ⅰ型破口位于升主动脉，夹层向远端撕裂累及主动脉全程；Ⅱ型破口位于升主动脉，夹层累及范围局限于升主动脉及主动脉弓部；Ⅲ型破口位于左锁骨下动脉远端，累及胸主动脉及其以远。②Stanford分型：夹层累及升主动脉者为StanfordA型；累及胸主动脉及其远端者为StanfordB型。临床中应用较为广泛的为Stanford分型，其中StanfordA型主动脉夹层由于病变位于升主动脉，距离主动脉瓣、冠状动脉开口及无名动脉较近，且升主动脉与主动脉弓交界处血管形态弯曲、血流速度较快，血流冲击力较大等多重因素使得腔内治疗在StanfordA型主动脉夹层中的应用大大受限，而StanfordB型主动脉夹层则首选腔内覆膜支架修复术（Thoracicendovascularaorticrepair,TEVAR）。但部分StanfordB型主动脉夹层病变较为复杂：主动脉夹层第一破口距离左锁骨下动脉开口较近或主动脉夹层逆行撕裂累及主动脉弓上分支血管，以往此类病变以外科开放手术为主，但外科手术创伤大，需体外循环、深低温停循环等，其术后死亡率及脑卒中发生率均较高（高达20％）。目前处理此类病变主要采用杂交技术（胸主动脉腔内覆膜支架修复术联合外科转流术）和“烟囱”技术（胸主动脉腔内覆膜支架修复术联合“烟囱”支架置入术）。我们对本中心应用杂交技术处理此类病变的45例患者的临床资料进行回顾性分析，男性38例，女性7例，年龄（50.5±12.8）岁。急性夹层31例，亚急性夹层7例，慢性夹层7例。并与国内外相关文献对比分析，以研究杂交技术治疗StanfordB型主动脉夹层的临床效果。

二，手术方式：LCCA-LSA+TEVAR8例，RCCA-LCCA人工血管转流术+TEVAR6例，RCCA-LCCA人工血管转流术+TEVAR+无名动脉支架置入1例，RCCA-LCCA-LSA人工血管转流术+TEVAR8例，RCCA-LCCA-LSA人工血管转流术+TEVAR8例，LCCA－左腋动脉人工血管转流术+TEVAR3例，升主动脉－无名动脉/左颈总动脉人工血管转流术+TEVAR7例，升主动脉－无名动脉/左颈总动脉转流术+左颈总-左腋动脉转流术+TEVAR3例，升主动脉－无名动脉/左颈总动脉转流术+左颈总-左椎动脉转流术+TEVAR1例。共计45例。

三，手术效果：本组45例患者均按预定手术方案成功实施杂交手术，无术中死亡病例。所有患者均成功释放主动脉支架，无明显支架移位发生，无中转手术病例。技术成功率％。

四，术后住院期间并发症：术后住院期间共有8例出现并发症。其中，Ⅱ型内漏1例，肺部感染1例，脑卒中3例，逆行A型夹层1例，死亡2例。本中心3例术后并发症发生于全弓去分支病例，发生率为21.4％,其中1例死亡，发生率为7.1％。4例发生于部分去分支病例，发生率为12.9％，其中死亡发生率为3.2％。

五，讨论：1，杂交技术与“烟囱”技术的比较:B型主动脉夹层病变复杂，夹层逆行撕裂累及主动脉弓部分支血管，此类夹层约占B型夹层的10％以上。由于缺乏有效的近端锚定区，这部分主动脉夹层患者不能单纯实施TEVAR。以往此类病变以外科手术为主，外科手术创伤大，需体外循环、深低温停循环等，其术后死亡率及脑卒中发生率均较高。随着腔内技术的不断完善，对于弓部病变的处理手段也不断推陈出新，诸如：杂交技术、“烟囱”技术、分支支架、开窗支架等。分支支架与开窗支架国内只在少数血管外科中心应用，由于其技术难度较大、手术风险高，尚处于临床研究阶段。而临床中应用较多、技术相对成熟的则是杂交技术及“烟囱”技术。杂交手术术中需要阻断头颈颈部分支动脉，增加了术后脑卒中的发生率，本组病例脑卒中发生率为6.7％，高于其他并发症，考虑与术中血管阻断及栓子脱落有关。另一方面杂交手术术后需要长期抗血小板治疗以保持桥血管通畅，增加了主动脉夹层远期出血风险的发生率。“烟囱”技术通过在分支动脉内植入支架重建主动脉弓部分支血管的血流。其手术过程中不需要阻断头颈部动脉血管，对颅脑血流灌注的影响较小。但由于“烟囱”支架置入过程中有可能导致不稳定的动脉斑块或血栓脱落导致脑部栓塞等，其仍有发生脑卒中的风险。另外，由于“烟囱”支架的存在，使胸主动脉覆膜支架与主动脉壁之间难免存在“间隙”，其I型内漏的发生率明显增加。2，杂交手术的主要并发症:本中心杂交手术术后并发症发生率不高于国内外相关中心研究结果。本中心3例术后并发症发生于全弓去分支病例，发生率为21.4％（3/14）,其中1例死亡，发生率为7.1％（1/14）。4例发生于部分去分支病例，发生率为12.9％（4/31），其中死亡发生率为3.2％（1/31）。可见对于开胸行全弓去分支的患者，其总体并发症发生率及死亡率均较部分去分支患者高，但无明显统计学差异（P0.05）。分析原因，主要由于与部分去分支病例相比，开胸全弓去分之杂交手术创伤大，手术时间长，术后恢复慢等均增加了其术后严重并发症诸如死亡、院内感染等的发生率。因此对于累及主动脉弓部Z0区的复杂B型夹层需进一步改进目前的开胸杂交手术方式，或研制出更适合此类病变性质的全腔内修复器材，以减少其严重并发症的发生率。3，内漏:内漏是B型夹层TEVAR后较常见的一个并发症，其发生率约为4％-40％。Bünger等对45例弓部病变复杂的B型夹层实施杂交手术，其早期内漏的发生率为27％。本组病例支架置入术后复查造影未见I型内漏发生，但有1例发生Ⅱ型内漏，总的内漏发生率不高于于国内外相关研究。根据本中心实施杂交手术的经验，为进一步减少内漏的发生应做到以下几点：①保证支架近端有足够的锚定区；②术前精确测量，选择合适直径的覆膜支架；③术中精准操作，准确定位释放支架；④覆膜支架覆盖左锁骨下动脉后尽可能结扎或栓塞锁骨下动脉根部。对于I型内漏和Ⅱ型内漏需积极处理，其他类型的内漏多密切随访观察即可。本组发生的Ⅱ型内漏经双侧锁骨下动脉栓塞后明显改善，但仍有残余内漏，因患者无相关症状，暂时随访观察，根据其变化情况决定是否进一步干预治疗。4，逆行A型夹层:逆行性A型夹层在TEVAR术后发生率低，但发生后死亡率较高，应引起临床的高度重视。在杂交手术及单纯TEVAR中，逆行性A型夹层的发生率有所不同]。实施杂交手术的病例因主动脉弓部夹层逆行撕裂等使病变部位更接近升主动脉，手术操作时（尤其全弓去分支病例需钳夹升主动脉）亦对升主动脉影响较大，因此导致其逆行A型夹层发生率较单纯TEVAR术高。逆行性A型夹层发生与以下因素有关：①患者年龄较大，其主动脉基础条件较差（术前升主动脉最大直径39mm）；②在夹层急性期其升主动脉有部分炎性水肿；③手术过程中侧壁钳钳夹升主动脉对血管壁造成一定的损伤；综合以上因素导致患者术后逆行性A型夹层的发生。5，脑卒中与截瘫:主动脉夹层TEVAR后神经系统并发症主要包括脑卒中与截瘫。TEVAR术后脑卒中的发生率为2％-8％，虽然发生率低，但发生后致死、致残率高，临床上应该予以高度







































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