每日医例腹主动脉瘤破裂一例

主诉、病史患者，男，73岁，因”突发腰腹部撕裂样疼痛2小时“急诊入院。病史：患者于入院前2小时前无明显诱因下出现腰背部疼痛，为持续性撕裂样，无恶心呕吐，无发热，无肛门停止排气排便。来我院急诊就诊，查腹部ＣＴ提示：1.腹主动脉自肾动脉水平以远囊样扩张，内部密度不均，考虑真性动脉瘤破裂可能。2.双肾萎缩。可能。为进一步治疗拟以＂腹主动脉瘤破裂＂送入手术室急诊手术治疗。

查体腹部隆起明显，未见腹壁静脉曲张，腹壁柔软，中腹部脐稍左侧触及肿块，肿块大小约１０ｃｍ×１０ｃｍ，未触及震颤，听诊未闻及血管杂音。全腹无压痛、反跳痛，Murphy征(-),肝脾肋下未及，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛。无移动性浊音，肠鸣音正常。双下肢对称，颜色好，双侧股动脉可扪及、足背动脉搏动未扪及。辅查血常规，肝肾功能，电解质，凝血等无殊。腹部增强CT：腹主动脉肠系膜上动脉分支下方见长约1.7cm的囊性扩张，下达髂总动脉分叉处，最大层面直径约8.5cm，双侧髂总动脉增宽，右侧髂总动脉直径约2.4cm。左侧髂总动脉直径约1.7cm。左中下腹腔见广泛渗出，密度不均，增强不均匀强化。左肾增大，边界欠清，左肾周间隙渗出。盆腔未见明显异常肿块影，前列腺密度均匀，未见明显增大，两侧精囊未见明显异常，膀胱充盈可；盆腔未见明显肿大淋巴结，盆腔少量积液。1.腹主动脉瘤局部破裂渗出可能大，左侧腹腔、腹膜后间隙大量积液。积血，请结合临床，密切随访。2.盆腔少量积液。诊断失血性休克，腹主动脉瘤破裂。治疗经积极抗休克治疗及完善检查后，急诊行腹主动脉瘤切除，分叉型人工血管重建术。术中探查见：腹腔内见大量不凝血，约ml，后腹膜暗红色巨大肿块，约25X20cm。将小肠推向右侧，沿肠系膜根部十二指肠左缘打开后腹膜，动脉瘤位于肾动脉下，瘤颈长度约为1cm，瘤壁钙化严重，瘤体质地硬，瘤体累及双侧髂总动脉，远端未见明显累及，动脉管径尚正常。游离双侧髂总动脉塑料带控制；游离近端瘤颈备阻断。分离瘤壁处后腹膜，离断结扎肠系膜下动脉。依次阻断双侧髂总动脉、近端腹主动脉，沿瘤壁钙化薄弱处纵形切开瘤体，瘤腔少量附壁血栓，瘤腔钙化严重，缝扎出血处腰动脉。近端瘤颈修剪成形。选取分叉型Dacron人工血管（14-7-7mm，Gore-Tex），主体近端与近端腹主动脉行端－端吻合，远端两支分叉分别与与双侧髂外动脉远心端行端－端吻合，髂内动脉结扎、缝扎。开放阻断，远端髂动脉搏动（++）。彻底止血，观察结肠无缺血表现，将原瘤壁组织及后腹膜依次缝合包裹移植物满意。脏器复位，逐层关腹。术中失血约ml，输血ml，自体血回收约ml。术中主动脉完全阻断40min。术毕回SICU。术后出现肾功能异常，经透析等治疗后肾功能好转，目前患者总体好转，还没有脱离危险期。随访、讨论目前患者存在的主要矛盾：腹主动脉瘤术后，失血性休克，低蛋白血症，多器官功能障碍（肝功能、肾功能、凝血功能）、血小板下降（消耗性）。解决矛盾主要方法：继续镇静，呼吸机辅助呼吸，待病情稳定后考虑脱机拔管；继续目前抗感染、抑酸、人体白蛋白、氨基酸、保肝、退黄、巨和粒升血小板及对症支持治疗。讨论：腹主动脉瘤是指腹主动脉呈瘤样扩张，通常直径增大50%以上定义为动脉瘤。腹主动脉瘤好发于老年男性，男女之比为10：3,尤其是吸烟者，吸烟也显著增加动脉瘤破裂风险。绝大多数的腹主动脉瘤为肾动脉水平以下的病变。多数患者无症状，常因其他原因查体而偶然发现。典型的腹主动脉瘤是一个向侧面和前后搏动的膨胀性肿块，半数患者伴有血管杂音。少数患者有压迫症状，以上腹部饱胀不适为常见。症状性腹主动脉瘤多提示需要手术治疗，本例手术顺利，术后恢复较慢，有待进一步治疗及观察。热门评论1.付医生：少见的高风险患者，病例详细，很赞。患者年龄较高，失血多，期间血流阻断达四十分钟，应该考虑重要脏器灌注不足。目前全身状况差，可输血，加强营养支持，检测肾功能和凝血，避免院内感染，血管收缩剂慎重使用。2.张医生：怀疑主动脉瘤破裂的病人建议绝对卧床，腹部查体时避免力度过大。患者既往有无高血压病史？如果有，有没有可能既往高血压肾病造成的的肾功能损伤？3.李医生：术前发现腹主动脉瘤破裂腹腔积血已有ml，不知有无进行自体血回输呢？由于动脉瘤的存在，患者双肾早已有萎缩的表现，是否之前即有肾功能不良的可能了？4.陈医生：幸好及时手术挽救生命，缺血肾损伤预防的话是术前术中扩充血容量纠正休克，动脉瘤本身也影响肾脏血供，ct也提示了肾实质萎缩，不全是缺血引起。5.黄医生：腹主动脉破裂往往很凶险，本例患者出血较多，而且已经MODS，估计预后不佳。针对目前患者情况，还是得先纠正休克，患者肾的问题可能还是低血容量休克造成的肾前性肾损伤。

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