缬沙坦氢氯噻嗪治疗高血压病临床诊疗经验分

高血压治疗—病例分享

患者，男，47岁，因间断性心悸15年、加重2d入院。

15年前无诱因间断出现心悸，无胸痛、大汗，无面色潮红，休息后可缓解，医院测血压/95mmHg，因经济原因未规律用药，未监测血压。2d前再次出现心悸、胸闷，急诊监测血压/mmHg，心肌酶正常，监测血压最高/mmHg，给予乌拉地尔泵入，血压控制在～/95～mmHg之间，为进一步诊治收入院。

既往史：伴有慢性肾功能不全，发现肌酐升高1年余，未正规诊治；高脂血症史；否认糖尿病、传染病史、接触史、手术史，无睡眠呼吸暂停综合征。

个人史：吸烟15年，30支/d，不饮酒。

家族史：父母均有高血压病史，均因脑出血去世，无糖尿病、血脂异常病史。

心率90次/min，体重95kg，身高cm，体质指数30.7kg/m2，血压/mmHg。神清，颈部未闻及血管杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界左大，律齐，心尖部可闻及Ⅲ/6级收缩期杂音。腹软，肝脾未触及，腹部未闻及血管杂音，双下肢无水肿。

1.实验室检查：表1患者入院实验室检查指标

项目

检测值

项目

检测值

血糖

空腹血糖（mmol/L）

5.1

肾功能

尿素氮（mmol/L）

5.8

餐后2h血糖（mmol/L）

6.7

肌酐（μmol/L）

糖化血红蛋白（%）

5.2

K＋（mmol/L）

3.9

血脂

甘油三酯（mmol/L）

6.32

血红蛋白（g/L）

总胆固醇（mmol/L）

7.51

尿微量白蛋白

2＋

低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）

1.05

卧立位醛固酮

－

高密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）

4.14

肾素

－

肝功能

谷丙转氨酶（U/L）

24

血管紧张素

－

谷草转氨酶（U/L）

27

肌酸激酶同工酶（U/L）

12

2.心电图检查：前壁导联T波倒置，肥厚劳损，Ⅰ、aVL导联ST段略压低、T波倒置。

3.超声心动图：左心大（左室舒张末期内径6.67cm）、右房大（横径5.11cm，长径5.50cm）、左室肥厚（室间隔厚度1.3cm，后壁厚度1.24cm）、主动脉瓣轻度关闭不全、二尖瓣中-重度关闭不全、三尖瓣轻度关闭不全、主动脉瓣根部扩张（根部内径4.35cm）、升主动脉扩张（4.24cm）、射血分数50%。

4.核素肾图：双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成（硬斑、混合斑）。

肾动态显像：2～3min双肾显影清晰，位置大小形态正常，放射性分布欠均匀，显像剂通过双上尿路过程正常，肾周围本底略高。

肾图：左侧峰值减低，峰时正常，排泄正常；右侧峰值正常，峰时略后延，排泄正常。

肾血流图：双侧正常。

肾小球滤过率（GFR）:左肾30.81ml/min；右肾38.63ml/min。

双肾形态、血流灌注正常，功能轻度受损，双上尿路通畅。

5.其他

双肾B超：双肾轻度弥漫性病变。

肾动脉B超：未见异常。

肾上腺CT：双侧肾上腺未见占位性病变。

高血压3级（极高危）、血脂代谢异常、慢性肾脏病2期

诊断依据：患者中年男性，血压最高/mmHg，诊断高血压3级；合并吸烟、腹型肥胖、血脂代谢异常等心血管危险因素，已出现左心室肥厚、血肌酐轻度升高等靶器官损害，属于极高危组。GFR介于60～89ml/min，尿微量白蛋白阳性，诊断慢性肾脏病2期。

入院继续静脉应用乌拉地尔，同时给药口服降压药物：缬沙坦/氢氯噻嗪80mg/12.5mg（1次/d）、酒石酸美托洛尔37.5mg（2次/d）。入院第3天停用乌拉地尔，血压控制在～/85～95mmHg之间。

患者住院治疗10天，出院后继续口服缬沙坦/氢氯噻嗪80mg/12.5mg（1次/d）、酒石酸美托洛尔37.5mg（2次/d），血压/80mmHg。患者出院后门诊随访，用药及其他随访项目详见表2、3、4。

表2用药记录表

药物

就诊时

第4周

第8周

半年

缬沙坦/氢氯噻嗪(1次/d)

80mg/12.5mg

mg/12.5mg

mg/12.5mg

mg/12.5mg

酒石酸美托洛尔(2次/d)

37.5mg

50mg

50mg

50mg

表3血压及实验室检查随访项目

检查类型

入院时

第24周

第35周

血压（mmHg）

/

/85

/80

血糖

空腹血糖（mmol/L）

5.1

5.0

4.8

餐后2h血糖（mmol/L）

6.7

7.4

6.7

糖化血红蛋白（%）

5.2

5.1

5.0

血脂

总胆固醇（mmol/L）

6.32

2.13

0.85

甘油三酯（mmol/L）

7.51

4.16

3.61

低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）

1.05

1.01

1.15

高密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）

4.14

2.61

2.05

肾功能

尿素氮（mmol/L）

5.8

5.4

5.2

肌酐（μmol/L）

89

82

肝功能

谷丙转氨酶（U/L）

24

24

27

谷草转氨酶

27

26

29

血常规

血红蛋白（g/L）

尿常规

微量白蛋白（定性）

2＋

－

－

表4超声心动图随访

项目

入院时

出院半年

左室舒末内径（cm）

6.67

5.4

室间隔厚度（cm）

1.3

1.0

主动脉瓣关闭不全

轻度

无

二尖瓣关闭不全

中-重度

轻度

三尖瓣关闭不全

轻度

轻度

主动脉瓣根部扩张（cm）

4.35

4.1

升主动脉（cm）

4.24

4.0

射血分数

50%

60%

治疗思路

ARB+HCTZ（氢氯噻嗪类利尿剂）：符合中国高血压人群特点的优选组合

●●高钠低钾膳食是我国高血压患者发病的主要危险；

●●高盐引起高血压及靶器官损害包括血流动力学和非血流动力学；

●●优化治疗既要考虑改善容量因素，也要考虑对肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的抑制；

●●ARB+HCTZ双重排钠扩血管、协同降压、不良反应互相抵消，是我国人群降压达标的优选组合。

（摘选自《高血压相关疾病的病例集锦》/孙宁玲主编..2）

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