毫厘之间尽显真功Bentall术后再

最近，医院普外科胰腺肿瘤专业组收治了一位特殊的病人，这位只有三十岁的年轻病人3个月前因“先天性主动脉瓣二叶式畸形伴重度反流，主动脉窦部及升主动脉扩张”在我院心外科行Bentall术。Bentall手术即带瓣主动脉根部替换术，是主动脉外科中一种重要术式。手术基本过程为升主动脉及主动脉瓣复合带瓣人工血管置换（本例为Medtronic25#带机械瓣人工血管），双侧冠状动脉开口移植。手术适用于主动脉根部动脉瘤，严重损害主动脉瓣的、或是在主动脉根部瘤基础上的主动脉A型夹层，以及主动脉炎性病变因主动脉瓣关闭不全需行主动脉瓣替换术的病例。

也许是命运的捉弄，这位病人同时又查出有胰腺头颈部的占位性病变，大小约4.5cm，胰腺可处于腹部脏器的中心地位，兼具内分泌和外分泌两种功能的器官，分泌的内分泌激素用来调节血糖、释放内分泌激素，分泌的外分泌激素用来水解淀粉、消化脂肪、消化蛋白质，简直不要太牛逼。这个地方生出的肿瘤都不是什么善类，魑魅魍魉，在身体里胡作非为。PET-CT全身“雷达扫描”显示患者胰腺头颈部的占位性病变代谢异常增高，像一个“灯泡”；同时胰腺增强CT也将这个肿瘤验明正身。经过严密的术前评估，这个年轻病人可能长了一个非常特殊的胰腺肿瘤——实性假乳头状瘤（solidpseudopapillarytumorofpancreas,SPT）。这个大约4.5cm的SPT在青年男性中非常少见，恶性不能排除，必须根治性切除。手术方式为普外科腹部手术中最大的最困难的手术——根治性胰十二指肠切除术。

但是问题来了，人工心脏机械瓣膜置换术的病人需要接受终身抗凝治疗，这为后来进行腹部大型手术的术中术后止血带来了巨大的困难和严峻的挑战。既往处理方法是于围手术期停用抗凝1周，这使患者处于潜在血栓形成的高危期，有冠脉血栓或人工瓣膜血栓、脏器或肢体栓塞风险，并且肿瘤病人术后早期机体也处于潜在血栓形成的高危期，所以尽早恢复有效的抗凝作用和尽量缩短停止抗凝时间意义重大。同样的，心脏瓣膜置换术后需要胰腺手术的患者，防止出血与防止血栓形成同等重要。本中心遵循最新循证医学证据，以及《接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理——中山共识》，对胰腺大手术围手术期使用低分子量肝素桥接抗凝措施，使这位高位病人的促凝状态与抗凝状态在病情的不同阶段处在完美的平衡之中，保证了病人围手术期的安全性。

我们具体措施如下：术前仔细评估病人心功能；术前5天停止口服华法林并改用低分子肝素q12h皮下注射治疗，手术当天及术后1天低分子肝素qd皮下注射治疗，但患者胰腺大手术后创面出血风险较大，评估出血与栓塞的利弊后，术后2-4天停止低分子肝素皮下注射，术后5天出血控制后，在24小时内开始口服华法林同时低分子肝素皮下注射治疗，并监测INR，INR达到1.5时停止低分子肝素皮下注射，最终INR达到2.0-3.0的水平。现患者术后病情平稳，凝血功能在预期范围内，正进一步恢复中。

随着我国人口老龄化程度的加深，越来越多的病人在围手术期可能合并心血管基础疾病，需接受抗凝和（或）抗血小板治疗，外科医师应该了解抗凝或抗血小板药物在临床的应用，以及这些药物对外科手术及围术期管理带来的新挑战。只有了解其药效和药代学特点并结合手术及个体病人的情况，外科医师才能采取合适的应对策略来平衡并降低出血与栓塞的风险。

得益于医院有国内顶尖的心内外科及兄弟科室，我中心频频收治各种复杂合并症的胰腺病人。这已经是第三例人工心脏机械瓣膜置换术后再次胰腺手术的病例。合并心血管基础疾病的病人常常因为手术风险太大，导致求医无门。但中山胰腺，医院综合实力及MDT多学科的协调能力，秉承“一切为了病人”的中山精神，甘愿在毫厘之间走钢丝，在风险之前显真功，帮助患者抓住一丝丝生的希望。

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