中美病例教学急性心肌梗死发展为心源性

“心在线”与美国华裔心脏协会（CNAHA）独家合作的“中美病例教学”专栏第十期上线了。CNAHA与医院合作，借助虚拟会议室，对临床病例进行远程交流与教学，旨在促进中美华人心脏病学医生间的学术沟通，并为年轻医生提供贴近临床的继续医学教育和专业英语教育。基于此，"心在线"开辟专栏，对该项目的精选场次做深度报道。

1月20日上午10:00，大连医院远程会诊中心内，大连医院王少鹏教授、张英教授等再次连线"中美病例教学"美方专家；美方则由明尼苏达大学医学院李剑明医生、加州大学戴维斯医学中心范大立医生和杨英勃医生、和平医疗中心俄勒冈心血管研究所郭鸿生医生、萨特医疗中心眭子健医生、圣路易斯华盛顿大学欧家福医生、医院韩新强医生、洛杉矶西达斯西奈医学中心刘秀实医生、北卡罗医院周瑞海医生、医院张明医生、加州凯撒医疗机构胡新歌医生、医院医疗中心医学中心袁瑞勇医生、纽约州立大学上医院刘侃医生、芝加哥伊利诺伊大学心内科戴胜川医生等参加。

本期病例由大连医院王少鹏教授提供。简短的开场后，病例汇报正式开始。

病例介绍

77岁男性，以“胸闷、呼吸困难4年，再发5天，加重6小时”为主诉，于年12月29日5:47就诊于心血管急诊。

4年前，患者开始出现活动后胸闷、呼吸困难，并逐渐加重，2年前于我院行冠脉CTA。CTA显示，左前降支（LAD）接近重度狭窄，第一对角支（D1）闭塞，左回旋支（LCx）重度狭窄，右冠状动脉（RCA）细小伴中度狭窄。经冠心病二级预防、抗心衰等药物治疗好转后出院。5个月前，患者再次入院（心衰科），心电图显示，窦性心动过速，心电轴不偏，左室肥厚继发ST-T改变（图1）；超声显示，左房大、左室正常高限（55mm），室壁不厚，左室壁弥漫性运动减低，主动脉瓣钙化并轻中度关闭不全，二尖瓣中度关闭不全，三尖瓣近中度关闭不全，中重度肺高压（RVSP78mmHg），左室收缩、舒张功能减低（LVEF38%，E/e’20）；药物治疗后出院。

图1年07月13日心电图

本次入院前5天，患者发热、咳嗽、咳黄痰后，呼吸困难再发并加重，于外院住院治疗，抗感染、纠正心衰后略好转。6小时前，排便用力后呼吸困难明显加重，复查心电图提示，房颤、急性心肌梗死；转至我院进一步治疗。

高血压病史10余年，最高达/mmHg；2型糖尿病病史10余年，口服二甲双胍、阿卡波糖，未规律监测；否认脑血管疾病、精神疾病病史；否认肝炎、结核、疟疾病史；预防接种史不详。

患者出生于并久居大连，无吸毒史，无吸烟及酗酒史；其兄患有心衰，其子患高血压，否认家族性遗传病及传染病病史。

心脏急诊就诊时，查体显示，心率95-次/分，呼吸20次/分，血压-/68-77mmHg，血氧饱和度88-90%。患者状态欠佳，面色苍白，四肢末梢冰凉，神志清楚，口唇发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，满布湿啰音。心界向左扩大，心尖搏动位于第5肋间，左锁骨中线外侧0.5cm，心律不齐，S1强弱不等，未及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。

急诊心电图显示，异位心律，心电轴不偏，心房颤动，急性下壁、前侧壁、前壁心肌梗死（图2）。右室导联未见明显异常，急性后壁心肌梗死（图3）。

图2急诊心电图（05:54）

图3急诊心电图（05:55）

如图4所示。

图4实验室检查

根据上述状况，患者被初步诊断为冠心病（急性下后壁、前壁ST段抬高型心肌梗死、KillipⅢ级），全心衰（心功能Ⅲ-Ⅳ级C期），高血压病（3级），2型糖尿病。急诊室内立即行心电、血压监测，氧气吸入；硝酸异山梨酯注射液静脉续点（带入）；阿司匹林mg、替格瑞洛mg嚼服；完善相关采血化验等术前准备后，急诊行冠状动脉造影（CAG）。

CAG显示，患者LAD中段以下闭塞；LCx近段轻中度狭窄，远段重度狭窄，钝缘支（OM）开口闭塞；RCA细小，且伴弥漫性轻中度狭窄，如图5。

图5急诊CAG图像

初步病例介绍后，王少鹏医生抛出了一系列问题：哪支血管是罪犯血管（IRA）？经皮冠状动脉介入治疗（PCI）时，应对多支血管进行直接PCI还是分期PCI？PCI过程中，是否需要使用主动脉内球囊反搏（IABP）或经皮植入左室辅助装置（pLVAD）给予循环支持？

对于上述问题中美专家纷纷提出了自己的见解，要点如下：

首先，美方专家指出，体表心电图的ST段抬高或Q波相关导联是判定ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者IRA，最主要且最常用的方法。但并不完全可靠，尤其是对于既往心肌梗死病史或多支病变的患者。此时，或需结合CAG或心脏彩超结果，甚至通过导丝尝试后，方能判断。根据本例患者的CAG图像，LCx闭塞病变处残端特点提示其为IRA的可能性较大，LAD则为慢性完全闭塞病变（CTO）。

随后，有专家表示，指南推荐，STEMI患者行急诊PCI时，仅需对合并心源性休克患者行多支血管完全血运重建，且应由经验丰富的医师完成；具体到该患者，术前虽未完全明确诊断为心源性休克，但相关临床特点提示至少为KillipⅢ级，处于休克边缘。PCI治疗时，应首先开通IRA，对于是否同时干预其他血管，应视病情而定，如状态稳定，则无需处理；如不稳定，则应常规行左心及右心导管等侵入性血流动力学检测，评估左心室舒张末期压力（LVEDP）、右心室压（RVP），尽可能多的提供血流动力学相关信息；必要时行心内彩超以指导手术及术后药物治疗策略；若LVEDP＞18mmHg，RVEDP＞10-15mmHg，则休克诊断基本成立，器械支持非常关键，必要时可同时开通其他血管。

对于多支血管血运重建时，是一次性完全重建还是分步实施呢？状态相对稳定时，目前尚无定论；如病变不复杂，可在短时间内迅速完成，则可一次性完全重建；如同时合并右室心肌梗死，则应慎用硝酸酯类药物。另外，虽然术前患者血压尚可，但心功能已频临心源性休克状态，因此应在术中常规应用IABP。

激烈的讨论过后，病例介绍继续。王少鹏教授揭晓，患者在LCx的OM支置入EXCEL2.5*24mm支架1枚，在LCx远段行球囊扩张，如图6。

图6患者进行PCI

术后，患者入病房进一步治疗，仍感胸闷、喘憋，略感恶心。查体显示，心率次/分，呼吸20次/分，血压/72mmHg，血氧饱和度83%。状态欠佳，懒言，面色苍白，四肢末梢发凉；口唇发绀，颈静脉无怒张；双肺呼吸音粗，满布湿啰音；心界向左扩大，心尖搏动位于第5肋间，左锁骨中线外侧0.5cm；心率次/分，律不齐，S1强弱不等，各瓣膜听诊区未及病理性杂音；腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；双下肢不肿。

入病房后复查心电图显示，下壁导联抬高的ST段较术前回落；前壁及后壁导联变化不明显（图7）。给予患者吸氧（8L/min），呋塞米（20mg）联合二羟丙茶碱（0.25g）静注，微量泵静脉注入硝酸异山梨酯（2mg/h）、多巴胺（4ug/kg·min）、替罗非班（ug/h）、比伐卢定（1.75mg/kg·h），并继续使用其他冠心病二级预防用药。且因当时心外科手术占用器械，故未植入IABP；因患者不同意故未转入重症监护病房。

图7PCI术后心电图

术后，患者再次进行实验室检查，如图8。血常规较术前无明显变化，BNP为pg/ml，较术前降低；超敏肌钙蛋白I较术前明显增高（45.38vs..99）；血肌酐、血钾及谷草转氨酶较术前稍有上升。经过药物治疗后，患者症状无明显缓解，状态变差，双下肢皮肤出现大理石花斑，检测血乳酸为7.1mol/L，发展至心源性休克。

图8实验室检查

最后，美方专家指出，术后患者胸闷、气短症状缓解不明显，最终发展至心源性休克。对于此类高危患者，器械辅助治疗很关键，术中应常规并尽早应用IABP，必要时可使用体外膜肺氧合（ECMO），甚至impella辅助，且impella（尤其是LVEDP明显增高时）的效果或更佳。

那么，器械辅助治疗多久才更安全呢？美方专家指出，即使完成血运重建，心肌梗死后心肌顿抑也需48-72h才能逐步恢复。并且impella应用后或会发生红细胞破碎、溶血、下肢动脉缺血等并发症，因此应根据患者状况，严密监测尿量、肺动脉血氧饱和度、血乳酸、血气分析等指标；并于病情恢复后，停用24-48h无恶化时，尽早拔除。

此外，对于本例患者，除器械辅助治疗外，还应注意以下问题：①该患术后出现房颤，是否可考虑转律？美方专家指出，虽然转律后，心房肌因顿抑，不能即刻恢复功能，但房颤本身的快心室率可增加心肌氧耗，同时影响血流动力学，因此需考虑转律；②急性心肌梗死为诱因，术后患者又出现了多脏器功能不全，虽未查心脏彩超，但据推测LVEF应明显下降，在纠正容量、血压基础上，可考虑应用米力农（尽管可能增加氧耗）；③患者肾功能不全加重，这或与对比剂引起AKI因素相关，必要时可应用血滤等措施，以改善肾功能、滤出多余液体，减轻心脏负荷；④从增强心肌收缩力方面考虑，应优选多巴酚丁胺，不建议应用多巴胺；⑤总体而言，对于合并心源性休克患者来说，药物治疗应在有创血流动力学监测基础上应用，且效果欠佳。另外，有专家认为，在其他治疗及严密监测血流动力学基础上，进行适当补液、纠正前负荷，维持一定的心室功能曲线（starlingcurve），或有一定效果。

专家简介

王少鹏，大连医院冠心病二科副主任，副主任医师，副教授，博士，硕士生导师。2年本科毕业于大连医科大学，5年获得内科学硕士学位，年获得内科学博士学位。年10月至年9月任美国俄亥俄州立大学访问学者。主要从事心血管病的诊断和治疗，尤其是冠心病的诊断和治疗。每年完成PCI量余例，以第一作者发表SCI文章6篇，参编专著一篇，中文核心期刊10余篇。参与辽宁省自然基金项目两项，主持大连医院青年基金，主持大连医科大学教改项目一项。

CNAHA，即美国华裔心脏协会，主要由美国华裔心血管临床医师和科学家组成。其成立于6年，以在美国华人及中国医学专业人员个传播心血管和医学知识为己任。在美国，CNAHA的会员数目不断增加，现已有余人。目前，CNAHA已与国内外许多组织建立了良好的合作关系。在美国心脏学会、美国超声心动图学会、美国心律学会等多个美国学术组织年会上举办了专场会议，并同国内同道开展了一系列的学术活动，如长城会-CNAHA论坛、中美转化研究项目学术会议等。

大连医院心血管学科简介

大连医院心血管学科始建于年，在各级领导的支持及老一辈专家指导下，团结奋斗、拼搏进取，学科规模不断扩大，学术地位与医疗水平不断提高。年经省卫生厅批准，大连医院正式成立，已经成为集医疗、科研、教学为一体的知名心血管病医疗中心。医院下设科室9个，共计张床位。设有心导管室、杂交手术室、心血管病检查中心、心脏超声科、心脏CT影像科。配备了第二代炫速双源心血管CT、新三维标测系统及远程心电监测等先进设备。医院拥有一支高水平技术团队，现有各类医疗技术人才共计人，其中博士生导师5人，硕士生导师26人。医院现已形成心律失常、冠心病、高血压、心力衰竭、结构性心脏病、心脏外科、血管外科、心脏急症科、心脏重症监护室等9个亚专科。年门诊量达余人次，出院患者余人次，床位利用率%。每年完成各种心脏病介入诊疗和外科手术0余例，整体实力与水平位于国内前列。先后成为辽宁省重点学科、国家心血管病临床重点专科、卫生部心血管病介入治疗培训基地（心律失常、冠心病）、辽宁省心律失常治疗中心、大连心血管病诊疗中心、亚太地区心脏CT临床应用培训中心等。医院为大连的心血管急危重患者开通了24小时完善的生命绿色通道，从第一时间转运途中救护车内的诊治和远程会诊，到送入急救室和院内的有效和及时救治，大大提高了患者的抢救成功率。医院开设了心血管病健康服务热线，为广大市民提供及时和方便的医疗健康咨询及就医指导。

往期链接：

：联合肺静脉前庭放射状线性消融治疗复杂房扑和房颤

一例STEMI伴发电风暴患者

误判为典型房扑的晕厥病例

扩张型心肌病伴反复室性心律失常

：FFR指导下的PCI病例

老年退行性心瓣膜病诊疗

心悸反复发作，如何治疗？且听中美专家意见

急性心肌梗死诊疗的曲折历程