病例分享史东两次支架内血栓的处理

『推荐理由』该病例发生2次支架内血栓，是氯吡格雷抵抗还是器械因素？这是值得介入医师仔细辨别的问题。应用检测血小板活性的方法来指导诊疗策略是合理的。该病例中血小板的高反应性是关键原因，尽管患者使用了足量ADP受体拮抗剂氯吡格雷。服用替格瑞洛后复查ADP诱导的血小板聚集数值明显改善，临床随访也证实了替格瑞洛对氯吡格雷抵抗的长期有效性。病史资料（男性，62岁，74kg）

就诊时间：年4月19日。

主诉：因“间断前胸后背1年，加重3天”入院。

现病史：患者1年医院，诊断急性前壁心肌梗死，急诊于LAD植入支架一枚，出院后规律服用阿司匹林、氯吡格雷、他汀类药物，无胸痛发作。入院前3天无明显诱因胸痛，症状同前。医院，诊断“前壁心肌梗死”，给予药物不详，未急诊行再血管化，24小时后疼痛缓解。之后未出现胸痛症状。为进一步诊治于年4月19日转入我院。

危险因素：抽烟史，戒烟一年。

既往史：1年前行PCI术治疗，LAD置入1枚支架。

个人史：吸烟史40年，戒烟一年。

体格检查：无特殊。

实验室检查：TNI10.ng/mL，TC：3.1mmol/L，LDL-C：1.86mmol/L；其余血常规、凝血功能、肝肾功能、未见明显异常。

入院心电图：窦性心律，一度房室传导阻滞，V1-V3QS型，ST段抬高，V4T波倒置。

彩色超声诊断报告：室间隔中下段、左室前壁中下段及左室心尖部稍薄，回声尚可，运动明显减低；左室心尖部膨隆，不除外左室心尖部室壁瘤主动脉瓣钙化左心功能减低，EF42%。

初步诊断

诊断依据：患者持续性胸痛超过半小时，心电图提示前壁导联ST抬高。肌钙蛋白明显升高。可以诊断急性前壁心肌梗死。结合既往PCI结果可诊断。

病症：1、冠心病、急性前壁心肌梗死、陈旧性前壁心肌梗死、PCI术后、室壁瘤？KillipⅠ级。

危险评估：既往有心梗史，PCI病史，GRACE评分高危患者。

给药情况：1）拜阿司匹灵mg；2）氯吡咯雷75mg；3）可定10mgpoqd；4）蒙诺10mgpoqd；5）克赛iuQ12h。

冠脉造影

造影时间：年04月24日（患者入院时间发病超过12小时，胸痛消失，未行急诊冠脉造影）。

造影前用药：造影前给予肝素单位，造影中追加肝素单位。

造影结果（一）：前降支原支架近段完全闭塞，远端血流TIMI0级。可见来自右冠侧支，RentroⅠ级。回旋支中段局限性狭窄80％。

造影结果（二）：右冠未见明显狭窄，远端血流TIMI3级。

造影结论及应对策略：前降支近段支架前完全闭塞；回旋支中段局限性狭窄80％，RCA基本正常。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定介入治疗。

第一次手术过程

手术时间：年4月24日下午14点30分（造影后）。

术中用药：术中追加肝素单位。

手术过程（一）：选择6FXB3.5指引导管，桡动脉途径，Runthrough导丝顺利通过LAD闭塞病变到达远端，预扩张满意后置入XiencePrime2.75×33mm16atmGustaNC3.25×10mm18-24atm后扩张。

手术过程（二）：后扩张。

手术过程（三）：LADPCI术后。

手术过程（四）：LCX置入支架Resolute2.75×18mm14atm。

手术过程（五）：LCXPCI术后。患者手术顺利，术后转回CCU。

第一次PCI术后

术后给药：1）拜阿司匹灵mg；2）氯吡咯雷75mg；3）可定10mgpoqd；4）蒙诺10mgpoqd；5）克赛iuQ12h；6）欣维宁8ml/h泵入。

术后查血小板聚集（电阻法）：

术后心电图（一）：年4月24日。

术后病程记录

一般情况：术后第3天中午由CCU转入我科，当时无不适。转入我科用药。

用药情况：1）拜阿司匹灵mg；2）氯吡咯雷75mg；3）可定10mgpoqd；4）蒙诺10mgpoqd；5）克赛iuQ12h。

病程记录：术后第4天晨起胸痛大汗，心电图改变。

术后心电图（二）：年4月27日心电图：V1-V5ST段抬高，较术前有动态改变。

治疗策略：患者PCI术后，出现胸痛大汗，心电图前壁导联ST抬高。考虑支架内血栓可能性大。需要急诊冠脉造影。

急诊冠脉造影

造影时间：年4月27日。

造影结果：前降支、回旋支支架内血栓。

第二次手术过程

手术时间：年4月27日。

手术过程：IL4.0Runthrough导丝GUSTA2.5×15mm6～14atm扩张。

手术结果：冠脉内给予欣维宁原液10ml，患者症状明显好转，转回我科。

第二次PCI术后及随访

术后给药情况：1）拜阿司匹灵mg；2）替格瑞洛mg负荷量，以后90mgqd；3）可定10mgpoqd；4）蒙诺10mgpoqd；5）克赛iuQ12h；6）欣维宁8ml/h泵入。

术后心电图：年4月27日。

复查血小板聚集：年5月2日。

随访结果：6个月后复查超声心动图，EF52％，LVDd50mm。术后12个月查冠脉CT支架内通畅，无狭窄。随访至今患者无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。

病例总结

病例分析：该患者两次支架内闭塞，服用氯吡格雷，ADP诱导的血小板聚集数值较高，停欣维宁后出现支架内急性血栓，出现支架内血栓后仅以直径2.5mm球囊扩张并改用替格瑞洛后未出现支架内血栓，不支持支架贴壁不良，服用替格瑞洛后复查ADP诱导的血小板聚集数值明显改善。故患者支架内血栓的原因我们认为是氯吡格雷抵抗可能性大。

用药经验：1）对高位患者早期应用（ESC指南），比如STEMI或NSTEMI。2）对于复杂病变建议应用。比如左主干、分叉病变双支架、多支病变、糖尿病、钙化病变、长支架。3）出血病例少，目前个人临床上尚未遇到需要停药的出血事件。4）临床中遇到两例服用替格瑞洛病人，症状轻微，不需停药。

医师介绍

史东，医院心内科，主治医师。南开大学医学院硕士研究生，主要研究方向冠心病及先心病的介入治疗，从事各种心脏病的临床治疗。

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