心脏超声应用解剖学

心脏（板书）

掌握心脏的血管解剖，尤其是冠状动脉解剖是心血管科医生的基本功。

要是您觉得复杂，神经科医生笑了，经常看见CT室神经科医生对着重建的脑血管CTA发愣，尼玛，这哪里是血管，这些明明就是一堆草嘛，倒数第2堆，第3排那根草，叫狗尾巴草，供应左侧内囊，如果梗塞会引起右侧肢体偏瘫——什么是专业这就叫专业，所以心脏就那么几根血管，我们应该知足了。

冠状动脉CT解剖部分

图1冠状动脉示意图

下面，依次介绍重要结构：

主动脉瓣有三个瓣叶，形成三个主动脉窦（左冠窦L、右冠窦R、无名窦N），左冠状动脉主干LM起自左冠状窦。

图2CT显示三个主动脉窦，左冠窦L、右冠窦R、无名窦N

图3显示左冠状动脉主干LM，分为左前降支LAD和左回旋支LCX（OM钝缘支，D对角支）

图4人群约15%可见LAD和LCX中间的中间支，一般与LCX血供区域相同

图5左前降支LAD：LAD走形在室间沟内，至心尖。主要发出室间隔支S供应室间隔，发出对角支D供应左心室

图6左回旋支LCX走行于左房左室间，发出钝缘支OM供应左室侧壁。10%的患者为左侧优势型冠脉，即LCX发出后降支PDA

图7右冠状动脉RCA发自右冠状窦，穿过右房室沟至室间隔下部。发出较大的分支锐缘支AM，走行于右室边缘。65%的人群为右侧优势型，即RCA延续为后降支PDA，供应左室下壁及室间隔下部

首先，我们先认识几支最重要血管——冠状动脉分左右两个大支，一、右冠（红色）二、左冠。左冠的开始为左主干（黄色），左主干分出前降支（绿色）和回旋支（棕色）。

左冠和右冠的结束部分都叫左室后支（黑色）。

现在添加一根很重要的分支来自右冠的分支——后降支（紫色）。

红、黄、绿、棕、黑、紫记住了吗？

现在上一个动态图。

左室后支有2支，一个来源于左冠，一个来源于右冠，但有的人可能就只能见到其中一支，这不奇怪。

那左冠右冠来自于哪里——他们开口于主动脉的瓣膜，主动脉有3个瓣膜左冠瓣、右冠瓣，顾名思义左冠开口于左冠瓣、右冠开口于右冠瓣，还有一个瓣膜没有窟窿那就叫他无冠瓣。

上一个图，PCI的造影导管就是要分别插入这两个窟窿才打造影剂——俗称冒烟。

看，三个瓣膜像酒窝一样凹下去，所以这三个酒窝叫主动脉窦，如果哪一个酒窝凹的太大了就像个布袋一样鼓出——就叫他们主动脉窦瘤。

1.右冠分出右缘支（粉红色），左冠的回旋支分出左缘支（粉红色）——分别在心脏左缘和右缘。2.在右室前壁上部也就是动脉圆锥部右冠和前降支发出对称的一对动脉圆锥支（淡蓝色）（也可能不止一对）。

3.右室前壁中部右冠和前降支发出对称的一对右室前支（蓝色）（也可能不止一对）。

注意前降支发出的右室前支很多书把它写成左室前支，不能因为它来自左冠的前降支就叫左室前支，有的人做了一辈子PCI还把他当左室前支讨论，那么左室前支在哪儿呢，别急马上就有分晓。

再添加两根，我们马上就要大功告成了，在前降支和回旋支夹角中发出的一支血管叫对角支（蓝白相间色），也叫第一对角支，也叫中间支，前降支再往后发出的叫第2对角支、第3对角支（蓝白相间色）。

经典的解剖学上只有符合从这个夹角当中发出的才叫对角支，只有不到一半（43%）的人有这一支。

如果不在夹角而由前降支向左发出的数根都叫左室前支——呵呵，左室前支在这里，但是由于临床实践当中如果很靠近夹角处发出我们也叫它对角支，最靠近叫第一对角支，远一点叫第2对角支，然后第3对角支……叫得多了错误的东西也就成真理了，三人成虎就是这个意思，左室前支反而没人知道了，其实它就是我们所说的第2、3、4…对角支统称，也有的书认为第一对角支和中间支不是一回事。

再上一张图大家复习一下。

前降支和后降支遥相呼应组成一个环，包绕住了室间隔，他们各发出十几对穿隔支（白色）深入室间隔内部供血，有时在PCI时这些长的跟胡须一样的穿隔支可以作为前降支的鉴别标志。

最后做一点点提高，因为窦房结和房室结比较重要，我们稍稍做个介绍，这样才能理解为什么心梗经常并发传导阻滞、病窦。房室结主要由右冠发出的房室结支（绿白相间色）供血，注意是主要大概93%，次要的部分就不展开了。窦房结主要由窦房结（绿白相间色）支供血，窦房结支主要有二种形式，约65%的人由右冠发出，34%由左冠回旋支发出，还有不同走向，和交叉供血方式这个就不做进一步介绍，直观了解一下就行。

心脏应用解剖学

心脏的位置和毗邻

位置

胸腔中纵隔，裹以心包。

处于胸骨和第2-6肋软骨后方，第5-8胸椎的前方。

2/3居人体正中线的左侧，1/3在其右侧。

毗邻

两侧：隔着心包及心包腔与左右肺及胸膜腔为邻。

前方：心包腔大部分被左右肺的前缘及胸膜腔遮掩。声学窗口：胸骨左缘3-5肋间隙心脏前方无肺组织遮掩区。

上方：胸腺（小儿） 　　　胸腺残余（成人）

后方：隔着心包及心包腔与支气管、食管、迷走神经及主动脉为邻。

下方：膈肌，肝左叶上面。

心脏的外形结构

近似前后略扁倒置的圆锥形。

心尖指向左前下方，左室构成。

底朝向右后上方，左右房后壁构成。

长轴与人体正中线成45°角。

心脏前面：右侧1/5为右房，中间3/5为右室前壁，左侧1/5为左室前壁。

心脏膈面：大部分由左室下壁，小部分为右室下壁。

心脏后面：左房后壁，右房后壁及靠近冠状沟部分面向后面的左室壁构成。

心脏侧面：面向左肺的纵膈面，大部由左室侧壁构成。

心脏下缘：分界心脏前面与下面，锐缘。

心脏左缘：分界左室前壁与侧壁，钝缘。心脏下缘与左缘汇合处是心尖，由左室构成。

心脏右缘：右房最右侧部分构成，向上延续于上腔静脉外侧壁。

　心左、右缘圆钝，无明显分界线。

冠状沟：房室沟，分隔心房心室的标志。

前、后室间沟：左、右室分界标志；室间隔定位标志。前、后室间沟在心尖右侧心下缘处会合形成心尖切迹。

前、后房间沟：前房间沟不明显；后房间沟位于右肺静脉右侧与上下腔静脉注入右房处之间，是左右房在后面的分界标志。

心室—大动脉

肺动脉位于前方，在左右心耳尖之间，斜向左上后方，在主动脉弓下方分为左、右肺动脉。

主动脉起始部位于肺动脉干和右心耳后方，近垂直上行于肺动脉干右侧。

二者起始部共同包于一个浆膜性心包内。

心房—大静脉

上腔静脉位于主动脉右侧垂直下行，平第3胸肋关节下缘注入右房上部，其下半段位于心包内。

下腔静脉穿膈平第8胸椎入胸腔即进入心包内，约1cm长，注入右房后下部。

　　上、下腔静脉不在一条直线上，二者呈一向后开放的°角。

左右各两个肺静脉穿过心包后即连于左房后壁。

约25%个体，左肺静脉在心包内形成一总左肺静脉，仅有3%个体形成一总右肺静脉。

心脏各腔的结构

右心系统　右房

位于右室之右后上方，左房右前方，壁薄0.2cm。

前部：固有心房

　后部：静脉窦

界沟：是心外表面在右房外侧由上腔静脉入右房处至下腔静脉入右房处的一条浅沟。

界嵴：心房内表面与界沟相对应处房壁肌肉形成的一条纵形隆起。

固有心房

梳状肌：从界嵴起始有由肌束形成的向前平行的小梁似的隆起，向前至心耳处小梁交织成呈网状。

血液在此流动缓慢淤积时，易形成血栓

静脉窦

上腔静脉口：无瓣膜。

下腔静脉口：前缘有胚胎期残留下来的薄的半月形瓣膜，称下腔静脉瓣，或欧氏瓣。在胎儿时期有引导血液经卵圆孔流入左房的作用。出生后，逐渐退化形成一瓣膜残痕。

冠状窦口：下腔静脉口与右房室口之间，口径0.5-1cm。冠状窦瓣，心房收缩时有防止血液返流入静冠状窦的作用。

房间隔

与身体正中面呈向前开放的45°角。

大致呈椭圆形，中部有卵圆窝。

卵圆窝：房间隔中部偏下后方，下腔静脉口左上方。

卵圆窝底：由胚胎时期第一房间隔构成。

卵圆窝缘：由胚胎时期第二房间隔的游离缘构成。

右　室

心腔居于最前的部分，前临胸骨体下方，厚3-5mm。

室上嵴是跨于右室前外侧壁与室间隔上部之间弓形的强大肌束。

以室上嵴为界，流入道（右室窦部）和流出道（漏斗部、肺动脉圆锥）。

右室流入道

从右房室口起向左前下至右室尖部

　肉柱：纵横交错的肌性隆起。

乳头肌：基部附着于室壁，尖端突入心室腔的锥体形肌隆起。三组：前乳头肌，后乳头肌，隔侧乳头肌。

隔缘肉柱：从室间隔下部连至右室前壁前乳头肌根部的一条肌束，又叫节制束，节制索。

右室流出道

右室向左上方延伸的部分

前壁：右室前壁

后内壁：室间隔

流出道上部平滑无肉柱

流入、流出道在小儿约呈35度，成人呈55度夹角。

室间隔

与身体正中矢状面为45°角，从心底至心尖呈三角形凸向右侧的曲面结构，从右室面观察分为两大部分。

膜部室间隔

面积甚小，直径不足1cm。

三尖瓣隔叶从前上至后下附着于膜部，将膜部分为右室-左室部及右房-左室部。

从左室面观察，它直接位于主动脉瓣下，构成左室流出道上缘。

肌部室间隔

小梁部室间隔：膜部边缘向心尖部扩展。

流入道室间隔：膜部后下方。

流出道室间隔：膜部间隔向前扩展，又称漏斗部室间隔。

右房室口

是指三尖瓣各瓣膜基底的附着线，此环线不完全在一个平面上。

口能容纳3～4个指尖，周长约11cm。

三尖瓣环：口周纤维组织构成的环，又称右房室环，结缔组织支架的一部分。

三尖瓣复合装置

三尖瓣环

三尖瓣：帆状，由双层心内膜内夹结缔组织等构成的伸向心室腔的皱襞。

前瓣、后瓣和隔瓣

前内侧连合(前隔)、后内侧连合(后隔)、外侧连合(前后)

基底带、粗糙带、光滑带

腱索：是外被以心内膜的胶原纤维束构成的白色索状物。

由乳头肌尖端起始，附着于瓣膜基底带、粗糙带和游离缘。

以起于乳头肌后分支之等级而分为一二三级腱索，或分为游离腱索、基底带腱索、粗糙带腱索、扇状腱索等。

　　扇状腱索：亦称连合腱索呈一单干，在接近瓣膜连合处游离缘时呈放射状分支散开，此腱索是确定瓣膜连合的标志。

乳头肌：三组

前乳头肌较大，起于右室前壁。

后乳头肌起于后下壁接室间隔处。

内侧乳头肌起于室间隔。

　　在心室等容收缩期开始至射血期时，乳头肌通过腱索给瓣膜最理想的垂直张力，使两个瓣膜一起有效的活动、对合、关闭；并且射血时由于乳头肌的收缩，腱索牵拉瓣膜不致翻入心房。

肺动脉瓣

位置最高，瓣环直径约2.5cm，周径8.5cm。

青年时期透明，逐渐不透明。

游离缘中部增厚，称半月瓣小结，其两侧游离缘称弧缘。对瓣膜关闭时形成密闭起重要作用。

左心系统　左房

四个心腔最靠后的一个，位置高。

较右房小，壁厚约3mm。

左心耳，二狭时此处易形成血栓。

后壁两侧各有两个肺静脉开口，无瓣膜。

后壁中央常有心最小静脉开口。

左室

以二尖瓣前叶为界，分为流入道和流出道。

流入道、流出道夹角为锐角，收缩期为一完整输出腔。

前内侧壁：室间隔，约1/6。

游离壁：前壁、侧壁、下壁，约5/6。

　　左右室流出道呈“x”交叉，如此配布保证收缩期心肌纤维收缩和缩短时使心室整体变得更密贴。

二尖瓣复合装置

二尖瓣环

心脏结缔组织支架的一部分。

约2～3指尖大，平均周长86.9mm。

并非一种僵硬的结构，作用犹如括约肌一样，可以缩小环口，收缩期环口面积缩小20%－40%。

二尖瓣前后瓣

前尖瓣

后尖瓣

前内侧

后外侧

前叶为完整瓣叶无基底带，粗糙带有腱索附着，粗糙带上界为关闭线，向上为光滑带，无腱索附着

后叶分3个带，粗糙带宽，基底带、粗糙带有腱索附着，光滑带无腱索附着

附着线约占瓣环的前1/3

占瓣环后2/3

游离缘距附着线宽度较大

宽度较小

较易活动

活动较小

前外侧连合、后内侧连合

二尖瓣瓣膜的构造

内皮、结缔组织、肌组织、血管、神经

　不仅仅是一个机械装置，还可能随时感受血流动力的变化，通过神经反射主动调整瓣膜自身处于最佳工作状态，承受血流所施于的张力。

腱索

外被以心内膜的胶原纤维束。

分级：起于乳头肌后分支等级或分为粗糙带腱索、扇形腱索、游离缘腱索和基底带腱索（后二者之出现于后叶）。

乳头肌

二组

前外侧乳头肌位于左室前壁和外侧壁交界处，后内侧乳头肌位于左室下后壁近室间隔处。

指状型、结合型、中间型。

主动脉瓣

三个半月瓣，厚度大于肺动脉瓣。

环周7－9cm,瓣高1.5－2cm。

前(右)、左后(左)、右后(无)瓣。

主动脉窦(Valsalva窦)，分左、右、无冠状动脉窦。

窦保证了冠状动脉在心动周期中不间断的灌流，同时对瓣膜的关闭起重要作用。

心脏的血管－动脉

左冠状动脉约5-10mm

左前降支

分布于左室前壁、前乳头肌、心尖、右室前壁一小部分、室间隔的前2/3以及心传导系的右束支和左束支的前半。

左回旋支

分布于左房、左室前壁的一小部分、左室侧壁、左室后壁的一部或大部。

右冠状动脉

分布于右房、右室前壁大部分、右室侧壁和后壁、左室后壁的一部分和室间隔后1/3。

心脏的血管－静脉

心最小静脉：心壁内，直接开口于心脏各腔。

心前静脉：右室前壁2～3支较大的静脉，跨过冠状沟，直接开口于右房。

冠状窦：开口于右房。

心大静脉：与左前降支伴行向上至冠状沟绕心左缘至心脏下边入冠状窦左端。

心中静脉：与右冠状动脉后降支伴行，向上注入冠状窦。

心小静脉：心脏下面冠状沟的右部，伴右冠状动脉从右向左注入冠状窦。

心包

纤维性心包和浆膜性心包

纤维性心包为坚韧的结缔组织，固定作用。

浆膜性心包分为壁层、脏层，壁层紧贴于纤维性心包内面，脏层包于心肌层的表面，即心外膜，二者之间为心包腔。

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