病例分享杨莹替格瑞洛用于急性ST抬高

『推荐理由』该病例为急性下壁心梗起病8小时，急诊造影发现三支血管均有严重狭窄，均有血运重建的指征，而根据指南，直接PCI原则上仅开通罪犯血管——RCA，植入1枚长支架；择期处理LAD及LCX病变，以达成完全血运重建。患者存在多个心血管事件的高危因素，因而在兼顾出血风险的前提下，使用新型抗血小板药物，不论是降低支架血栓形成风险，还是预防其它血管发生急性冠脉事件均有更好的疗效。病史资料（女，61岁，45kg）

就诊时间：年12月

患者主诉：因“反复胸闷2年余，再发伴加重8小时”入院。

现病史：患者2年前出现活动后胸闷，无心前区疼痛，无气促，无反酸嗳气，头晕、黑朦，休息后可缓解。未予以重视。期间反复发作。8小时前患者做家务时出现胸闷，心前区有压榨感，无明显胸痛，伴大汗淋漓，口唇发白，伴有头晕、站立不稳，无明显呼吸困难，无反酸嗳气，休息后不能缓解。医院就诊，查心电图示“下壁ST段抬高心肌梗死”，肌钙蛋白0.ng/ml，复查肌钙蛋白2.1ng/ml，心电图示“窦性心动过速，T波低平，Ⅲ、aVF导联异常Q波”，遂转至我院就诊，急诊拟“冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性心肌梗死”收住入院。

既往史：7年前胆囊切除术，否认高血压糖尿病。

体格检查：体温（口）：37.5℃；脉搏：64次／分；呼吸：19次／分；血压：/65mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率64次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。病理征阴性。

实验室检查：13.97ng/ml；88U/L；Scr38μmol/L，K+3.9mmol/L；WBC11.1×/L，N91.5%，HGB11g/L。

入院心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高、T波倒置。

彩色超声诊断报告：彩超诊断报告显示：主动脉根部内径28mm，升主动脉内径36.3mm，肺动脉内径21.7mm，主动脉瓣、肺动脉瓣形态、回声、活动未见明显异常。左室舒张末期内径约53mm，余房室内径正常。二尖瓣、三尖瓣形态、回声、活动未见明显异常。室间隔及左室后壁厚度正常，呈逆向运动。左室壁活动未见异常，EF：71.6%。心脏各结构未见连续中断,心包腔内未见明显液性暗区。CDFI：三尖瓣口、二尖瓣口、主动脉瓣口、肺动脉瓣口见少量反流信号。TDI：二尖瓣环水平舒张期E/A1.0。影像诊断：1.左室增大；2.轻度三尖瓣、二尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣返流。

胸片诊断报告：诊断报告显示：两肺纹理稍增多，左肺门处及左肺外带数个结节状高密度影，肺内未见明显活动性病灶。胸廓两侧对称，气管居中，卧位心影饱满，两膈无殊。影像诊断：两肺纹理稍增多；纵隔及左肺野数个高密度结节影，考虑钙化。

初步诊断

诊断依据：胸闷活动诱发，伴心前区有压榨感，心电图示“下壁ST段抬高心肌梗死”，肌钙蛋白及心肌酶谱升高。

病症：冠心病、急性下壁ST段抬高心肌梗死，killipⅠ级。

危险评估：ST段抬高心肌梗死，属极高危患者。

给药情况：1）拜阿司匹灵mg负荷剂量；2）倍林达mg负荷剂量；3）可定20mgpoqd；4）代文80mgpoqd；5）倍他乐克缓释片23.75mg，qd。

冠脉造影

造影时间：入院当天。

造影前用药：造影前给予肝素单位，造影中追加肝素单位。

造影结果（一）：左主干未见明显狭窄，前降支近段80%～90%长病变。

造影结果（二）：回旋支近段80％狭窄。

造影结果（三）：右冠近段至中段60%～95%长病变。

造影结论及应对策略：左主干未见明显狭窄，前降支近段80%～90%长病变，回旋支近段80%狭窄，右冠近段至中段60%～95%长病变。造影后向患者家属交代病情，决定行右冠支架植入。余前降支和回旋支病变择期处理。

手术过程

手术时间：入院当天。

术中用药：术中追加肝素单位。

手术过程（一）：选用6FJR4.0Guiding导管到右冠状动脉开口处，冠脉内注射替罗非班0.25mg后，选Sion钢丝进入右冠远端。

手术过程（二）：SeQuent2.0×15mm球囊12-16ATM逐段预扩中段至近段病变后，选Partner2.5×36mm支架置入该处，12ATM释放。

手术过程（三）：选Sapphire3.0×15mm球囊逐段12-20ATM后扩，造影显示血流通畅。

术前造影：

术后造影：

PCI术后及随访

术后给药情况：拜阿司匹灵mgqd；倍林达90mgbid；代文80mgqd；可定20mgqd；倍他乐克缓释片23.75mg，qd。

随访结果：随访至今患者无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。

病例总结

病变特点及其解决方案：该患者诊断为下壁ST段抬高心肌梗死，当即本院服用替格瑞洛mg负荷剂量，阿司匹林mg负荷剂量，行急诊PCI。急诊造影后发现左主干未见明显狭窄，前降支近段80%～90%长病变，回旋支近段80%狭窄，右冠近段至中段60%～95%长病变，结合心电图定位，予以处理罪犯血管右冠，植入支架。术后拜阿司匹灵mgqd；倍林达90mgbid，代文80mgqd，可定20mgqd，倍他乐克缓释片23.75mg，qd治疗。

该病例需要更积极抗血小板治疗的理由：该患者是急诊STEMI患者，年版STEMI指南中就明确指出：STEMI直接行PCI（特别是植入DES）患者中，应负荷量替格瑞洛mg，以后90mg/次，每日两次，至少12个月（Ⅰ，B）；或氯吡格雷mg负荷量，以后75mg/次，每日一次，至少12个月（Ⅰ，A）同时ATLANTIC研究也证实尽早使用替格瑞洛能显著降低确定的支架内血栓风险。此外患者造影结果显示多支长病变，对于这类患者，面临更高的术后血栓风险。替格瑞洛较氯吡格雷相比：能显著降低心血管死亡率达21%，能显著降低支架内血栓风险达33%。

医师简介

杨莹，医院副主任医师，年毕业于浙江大学医学院，获博士学位，年医院心内科。长期临床一线工作，具备独立处理心内科疑难病症和危重病人抢救的能力及各种临床技术能力，擅长心血管内科各类疾病的诊治。获国家自科基金和教育部博士点基金各1项。发表国内外论文多篇，其中SCI最高影响因子5.22。

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