张辉冠心病防治康应齐抓共管多措并举

主任医师，教授，硕士研究生导师，河南省优秀医师，河南省首批从事心血管病康复的心内科专家，国内知名的体外反搏临床应用专家。河南省医学会老年医学分会副主任委员，河南省体外反搏技术首席专家，河南省生物医学工程学会常务理事，“中原心脏预防和康复大会”发起人，河南省康复医学会心血管病康复分会副主任委员，中国康复医学会心血管病专业委员会委员，海峡两岸医药卫生交流协会心脏康复专业委员会常委，国家核心期刊《解放军医学杂志》第八届编委，《河南医学研究》杂志常务编委，中国生物医学工程学会体外反搏分会副主任委员，中国老年医学会流行病学与疾病预防分会委员，中国慢病控制工作委员会专家委员会副主任委员，中国心脏联盟心血管病预防和康复学会秘书，国际心血管康复体外反搏处方专家共识专家组成员

　我国冠心病的治疗技术发展迅速，已处于世界先进水平，如支架和搭桥等。但是，冠心病的发病率、病患数量及死亡率下降并不明显，甚至处于上升势态。年发表于《柳叶刀》全球疾病负担研究表明，在年~年间全球人群的种死亡原因中，缺血性心脏病排名第一，卒中位列第二。年《柳叶刀》研究数据显示，年至年20年间全球冠心病死亡人数增加34.9％，中国增加.3％；年全球与中国冠心病死亡率分别为.3/10万与55.7/10万，年时分别为.7/10万与70.1/10万，20年间全球冠心病死亡率下降20％，中国上升31.6％。中国心血管病报告显示：心血管病是城乡居民的首位死因，几乎占总死亡人口的一半。为什么出现了如此矛盾的局面，主要原因我们只重视了冠心病的防、治、康三环节的其一治疗。 　　“一家水管漏水了，全家老少都在忙着拖地板，却没有人站起来拧住漏水的水龙头，这即是今日的医学。”在年第65届美国心脏病学会（ACC）年会的开幕式上，大会主席KimAllanWilliams打了这么一个比方，揭开了心血管病防与治的关系和现状。世界心血管病死亡率有效一级与二级预防研究发现，各国一级预防对减少心血管病死亡率的作用占50％~74％，二级预防作用占24％~47％，可见一级与二级预防对减少各国心血管病死亡非常重要。尽管一级预防和二级预防（康复）如此作用之大，人们却未给予足够的重视与投入。　胡大一教授形象地说：我国目前的医疗模式是重大修，轻保养，于是全国各地心脏“大修”搞得红红火火、声势浩大与冷冷清清的心脏“保养”形成强烈对比。大部分地区几乎空白，而有限的几个做“保养”的地方也存在缺钱、缺人、缺机构的惨状。现在我国医疗水平已经能够使急性心梗、心衰等严重心脏病患者存活下来，总体死亡率短暂下降。但由于心脏康复环节的空白，患者出院后没人管，“放任自流”，导致这批患者会不断“返修”——反复住院，再介入、再支架、再搭桥，“二进宫”，甚至“三进宫”。“买了一辆车都有保修期，而有些患者倾家荡产，却只买到了支架，而没有买到康复服务。”他说，“心脏康复的作用被人们低估甚至忽视了。” 　　错误的医学目的必然导致医学知识和技术的误用。把医学发展的优先战略从“以治愈疾病为目的的高技术追求”，转向“预防疾病和损伤，维持和促进健康”，只有以“预防疾病，促进健康”为首要目的的医学才是供得起、可持续的医学，才是公平和公正的医学。如果我们继续都放在得病以后的急性事件处理等方面，国家投入越多，自己投入越多，浪费越大。无论美国还是中国，这都是难以为继的，更谈不上可持续发展。因此冠心病防治康应齐抓共管多措并举。 　　冠心病的预防分为一级预防和二级预防，一级预防指减少或控制冠心病的易患因素，降低发病率，这是真正预防，甚至我们应提倡0级预防即防范冠心病的危险因素，不让出现高血压、高血糖、高血脂、肥胖等。二级预防是对已患冠心病患者采用药物或非药物的措施以预防复发或病情加重。 　　冠心病是由于冠状动脉（大、小）结构或功能（动脉粥样硬化斑块阻塞管腔或痉挛）引起心脏供血不足缺血缺氧的心脏疾病。 　　谈到冠心病的治疗，普通百姓也能说出一二三药物支架和搭桥，不少患者认为得了冠心病就只能放支架搭桥，甚至错误地认为冠心病放了支架就万事大吉。其实不然，冠状动脉从主动脉根部发出左右两支分化为两组，并越分越细，直至进入心肌细胞之间，最粗的4-5毫米，最细的比头发丝还要细，不论大血管或小血管出了问题都可以对心脏造成危害，冠状动脉造影能看到的血管床也不足10％，可见对庞大的冠脉体系，能放支架的血管也十分有限。通常能放支架的血管直径要在2毫米以上，且适用于重度狭窄的非弥漫性血管病变。而对于小血管病变或大血管的功能异常，如冠脉痉挛，支架搭桥也无能为力了。另外大的冠状动脉血管狭窄或阻塞是常见的病理类型，造成血管狭窄的原因是动脉粥样硬化斑块的形成，支架可以解除狭窄，但不能阻止动脉粥样硬化的进展。 　　对于冠心病应防治康一体化，我主张并提出了“五朵金花”的理念：健康的生活方式是基石、规范的药物应用是基础、合理的支架治疗应提倡、必要的搭桥治疗应选择、绿色治疗技术体外反搏不应忽视。冠心病是一种生活方式疾病，它的发病、治疗、病情控制、康复等都与生活方式有密切关系，冠心病防治康的每一环节都不能忽视生活方式的影响，所以治疗性生活方式改变是临床治疗的最基本方法，是药物治疗的基础，必须切实做好，并且是最绿色、最低成本、最大获益、人人所需的方法。什么是健康的生活方式？世界卫生组织早就明确：合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心态平衡。 　　那么在“五朵金花”中最让人陌生的就是体外反搏。到底什么是体外反搏呢？体外反搏是一项无创性体外循环辅助装置，病人躺卧在治疗床上，双下肢及臀部包扎三组气囊，身上连接电极片，计算机系统自动捕获人体心电图，通过识别心电图中的R波作为触发信号，在心脏的舒张早期，三组气囊由下至上以约50ms时差逐级充气加压，之后保压一段时间，在心脏收缩期前，三组气囊同时放气，完成一次循环。心脏舒张期，下肢及臀部动脉血被驱返至胸腹主动脉内，提高了舒张期主动脉内压力，从而增加心、脑、肾等脏器血流灌注；心脏收缩前，三组气囊同时放气使外周血管阻力明显降低，心脏后负荷明显减轻，从而减轻心脏做功，减少心肌耗氧量。同时体外反搏还有更多的生物学效应及机制，如血管内皮保护、侧支循环建立、神经内分泌的优化等。从其工作原理与机制看，它不仅仅治疗冠心病而是治疗缺血性疾病一类病，它不仅有治疗作用尚有较好的预防康复作用。我院大量的临床病例也证明这一点。早已被美国FDA获准用于冠心病稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛、心肌梗死、心源性休克、心衰等病症的治疗。遗憾的的是这一安全有效、经济可行的绿色适宜卫生技术仍处于“三低”（认知率低、知晓率低、使用率低）的处境，这也是我特别提出这一技术的原因。 　　正如著名的心血管病学家胡大一教授所言：“不是我们能做什么，关键是如何对患者更好。无论时代如何改变，医生以患者为中心的价值观不能改变。过度医疗伤害患者利益的同时，也伤害医生职业尊严！“明智选择”行动和提倡患者参与决策，体现以患者为中心，对于减少医疗资源浪费，提高医疗质量，进而实现医患和谐和社会和谐必将起到积极的作用。”

本文转自医学网

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