实习医师彭彤4

第三章的心电图的图片漏了，在第四章补上

第四章：心电图再立功

第一节：急诊科会诊

一日，彭彤跟随金浩去急诊科会诊，同时到急诊科会诊的还有神经内科医生。

患者是一位65岁的女性，高血压病史10余年，因一过性意识障碍2小时入急诊，患者打麻将时突发意识不清，面色苍白大汗，半小时后神志转清，头部CT未见异常，体查：BP/75mmHg，精神萎靡，懒言，问答准确，颅神经（—），四肢肌力5-级，双巴氏征阴性。急诊的血常规、生化未见异常。

急诊科的心电图如下：

彭彤看着这张心电图，感觉非常别扭，表现为广泛ST段压低和T波低平倒置的心电图，她还是第一次见，一时间也判断不出是什么原因，她抬头看着金浩，希望能从金浩的眼睛里找到答案。

“小彭，把左右两边的血压都测一下！”金浩发话了。

彭彤三步并作两步来到患者床边，体查发现：BP/65mmHg（左侧），90/50mmHg（右侧），P68次/分，神清，周身湿冷。

“患者两侧血压差别接近20mmHg，心电图也有问题，应该是心源性晕厥。”彭彤心想。

“要不，先收到我们心内科吧！”金浩对急诊医生说。

金浩话音刚落，就听见护士的喊声：“医生，你快过来，刚才急诊送来的患者左侧胳膊抬不起来了！”

急诊科医生来到患者床边，发现患者语言含糊，左侧肢体肌力1+级，右5级，左巴氏征（+）。

“马上请神经内科会诊，复查CT，做溶栓准备。”急诊科医生吩咐护士。

复查的头部CT未见出血，末梢血糖也是正常的，凝血功能、血小板都正常，溶栓药阿替普酶也准备就绪，神经内科医生也来到急诊科指导。

此时，金浩和彭彤站在一边，好像成了摆设。

“金老师，患者为什么会突然脑梗呢？患者双侧血压不一致，心电图有广泛的ST段压低和T波低平倒置，最初表现一过性晕厥，应该是心源性的吧？”彭彤问。

金浩紧锁眉头，没有理会彭彤的提问。

“我建议先不要溶栓，马上做一个肺部CTA，患者不能排除主动脉夹层！”金浩的话如惊天响雷，让在场的人全愣住了。

“啊！怎么可能，患者连最基本的胸背痛都没有！”急诊科医生说道。

“该患者血压低，四肢湿冷，两侧血压不一致，即便没有胸痛，也要考虑主动脉夹层！”金浩解释道。

“主动脉夹层患者最常见的心电图表现为ST段压低，这种心电图改变是由冠状动脉血流中断引起的，另外主动脉夹层引起神经功能缺损往往偏瘫侧在左边，这也是一个支持点！”金浩补充道。

“金医生说的有道理，主动脉夹层是溶栓的禁忌症，还是先完善肺部CTA检查，患者刚发病，时间还早，若没有夹层，再溶栓也来得及。”神经科医生说。

“我记得主动脉夹层的心电图，ST段是抬高的！”急诊科医生心有不甘，仍在犹豫。

“主动脉根部的撕裂在心电图上可以表现为ST段抬高，需要和急性心肌梗死仔细鉴别，但大部分都是ST段压低的”金浩解释道。

肺部CTA结果验证了金浩的判断，患者很快转入了心胸外科。

事后，急诊科医生很是后怕，若当时真的溶了栓，后果不堪设想。

第二节：“猥琐”的赵老汉

赵老汉是心血管科的一位患者，行冠脉造影，发现前降支中段和右冠状动脉起始段狭窄超过90%，心血管科医生给他一共植入了三个支架。

做完手术，赵老汉一直搞不清楚，为什么两个地方狭窄，却植入了三个支架。

在心血管介入医生的面前，他不敢问，一直憋在心里，他知道彭彤是实习医生，于是在彭彤值班时，贼眉鼠目的到了医生办公室。

“为什么两个地方狭窄，要放三根支架呢？”赵老汉见四周没人，颤颤巍巍的说。

彭彤看了下冠脉造影的片子和出院小结，说道：“因为你的前降支病变范围较长，而支架的长度有限，一根不够，所以要放两根。”

“医生你可不能骗我，我知道官官相护，但医生可不能这样啊！一个支架就近万元，介入医生也太黑了吧！”赵老汉显然对彭彤的回答不满意。

“我没骗你，事实就是如此！”彭彤说。

看岑刚斩钉截铁，赵老汉似乎相信了。

“医生我还有一个问题！”赵老汉说，“前降支远端心肌桥，收缩期压迫约50%...这是什么意思？”

“你可以问介入医生？”彭彤说。

“介入医生太忙，每次说话不超过2分钟。”赵老汉说。

“心肌桥就是一部分冠脉血管长到心肌里面了。”彭彤说。

赵老汉似懂非懂。

心肌由左、右冠状动脉提供血液，左冠状动脉从主动脉根部发出之后，很快分为左前降支和左旋支，左冠状动脉前降支、左旋支和右冠状动脉三足鼎立，灌溉心肌。

冠状动脉三支血管行走于心外膜下，表面没有心肌覆盖，在行进中不断发出垂直深入心肌的分叉，分叉又发出分叉，形成丰富的毛细血管网。

但有些人的某一小段冠状动脉会跑到心肌里面去。在这种情况下，覆盖在冠脉血管上的一束心肌纤维即称为“心肌桥”。心肌收缩时，心肌桥会挤压这一小段血管，可能引起远端血供减少，进而导致心肌缺血。心肌桥很常见，大约10人中就有1人存在心肌桥，冠状动脉造影就能够诊断心肌桥。

大部分人的心肌桥范围都比较局限，也就是一小段血管迷失了方向，通过调整药物、生活方式和情绪，心肌桥导致的症状是能够得到控制的，心肌桥引起的心肌梗死并不多见。

“这个一两句话解释不清楚，总之不用太担心。”彭彤说。

赵大爷悻悻而去，显然对彭彤的敷衍不满意，彭彤也很反感这种总是把医生往阴暗面想的患者。

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