主动脉弓疾病治疗的临床实践指南二丨欧

主动脉弓腔内治疗中应用NIRS监测是否获益尚缺乏可靠证据，其使用指征主要由开放手术（颈动脉、主动脉弓手术）和中风人群的经验中推断得出。因此，术中近红外光谱（NIRS）监测脑区域血氧饱和度（rSO2）目前仍是经验性的建议。

——摘自文章章节

目前没有专门针对主动脉弓疾病患者的风险评估方法和临床预测模型，术前需对患者心脑血管、主动脉及分支血管相关情况进行完善的检查。术中除需进行常规血流动力学、呼吸、麻醉、体温、凝血和实验室检查监测，还需根据具体情况增加其他监测以保证术中血流动力学稳定和保护重要器官功能，包括经食道超声心动图、有创动脉血压监测、近红外光谱区域氧合监测、中枢神经系统电生理功能监测、脑脊液（CSF）灌注压力监测和引流、多点温度监控和即时凝血监测等。

背景和目的

年2月欧洲心胸外科协会（EACTS）联合欧洲血管外科学会（ESVs）在欧洲血管及血管腔内外科学杂志（EurJVascEndovascSurg）上发表了关于主动脉弓疾病治疗的临床实践指南，旨在制定一份涵盖主动脉弓疾病各个方面的专家共识文件，为医疗机构提供实用的临床实践指导意见，以了解主动脉弓各类病变的自然过程，同时在治疗指征、治疗时机、患者选择、治疗方案等方面提供支持。

3.风险分层、患者选择和治疗方法

围手术期风险评估表STSPROM或者EuroSCOREIII在心脏外科手术中的应用已经得到验证，但在主动脉外科手术或者腔内治疗方面尚未经验证，因此上述评分表目前并不适用于评估主动脉弓疾病和手术的风险。其他非建模的严重程度评分同样也不适用。

临床预测模型（CPM）对所有接受有创操作的患者的危险分层是不可或缺的，缺少主动脉弓疾病专用的CPM将妨碍对前瞻性研究结果、数据库分析结果、医疗机构间治疗方法和效果的比较。因此，建立专用的临床预测模型（CPM）和风险评分方法极为必要。鉴于胸主动脉疾病愈发常见，病变情况也愈发复杂，胸科医师协会(STS)最近建立了专门的主动脉外科工作组，将主动脉疾病纳入工作计划，收集相关数据为建立CPM及相关研究提供支持。

目前专家认为在对进行主动脉弓疾病患者评估时，需将并存的心血管状况进行标准化，评估结果应对最终的治疗方案提供参考和依据。指南指出所有患者术前应行经胸超声心动图检查（必要时行经食道超声），建议开放手术患者均行冠脉造影，而腔内治疗患者若无提示冠心病（CAD）的相关症状，则可行非侵入性的检查，若有冠心病药物治疗史，则需评估并存病的严重程度。术前还需评估弓上分支血管，大脑交叉血流以及Wills环的通畅性。行全主动脉动脉CTA评估主动脉及其一级分支情况。综合上述检查结果提出治疗方案：开放手术、杂交手术、完全腔内治疗或者药物保守治疗。

4.术中监测（一）

对于任何大型心血管手术来说，标准的术中监测项目包括无创和有创的血流动力学监测、呼吸、麻醉、体温、凝血和实验室检查。而主动脉弓手术需要根据患者情况和术者要求增加额外的监测以维持术中血流动力学稳定和器官功能。

4.1经食道超声心动图（TOE）

TOE是一种半侵入性的影像学检查，可提供实时的2D和3D的心脏血管形态学数据和功能评估。在用于评估主动弓时，超声成像系统需要包含主动脉外超声和心外膜超声以及多普勒和2维超声（用于评估弓上和外周血管，和引导穿刺）。目前指南中已达成共识，推荐在所有成人胸主动脉手术（包括主动脉弓手术）围手术期使用TOE，在怀疑急性主动脉综合征血流动力学不稳定及已插管的患者中也推荐使用TOE。

在杂交手术和腔内手术中，TOE需保持可供使用的状态。在夹层患者或患者全麻状态下，TOE可用于手术指导和器具引导，如放置导丝、评估内漏及发现医源性损伤等。但术中TOE获益如何，仍缺乏足够的数据支持。而在某些仅需局麻的腔内手术中，为行TOE检查而对患者实施麻醉或镇静必须与其诊断获益进行比较和权衡。

4.2有创动脉血压监测

在主动脉弓病变的腔内或外科修复过程中，需要持续监测有创动脉血压。监测点的选择应考虑血管病变（如夹层、狭窄、瘘、动脉粥样硬化、解剖变异等），且不应干扰血管入路和分支血管的操作。在涉及主动脉弓的腔内治疗中，常需上下肢体多处血管入路，术前需规划专用于血压监测的部位。

开放手术修复主动脉弓需要阻断血管及选择性灌注弓上分支血管。单点监测对于监控重要器官灌注压并不足够。双侧桡动脉血压监测可用于监测术中大脑灌注压，在锁骨下动脉置管或夹闭锁骨下动脉时也不会产生干扰。经缝合的人工血管行右腋动脉顺行脑灌注时，同时监测右腋动脉顺行大脑灌注血压监测和左桡动脉压力是可行的，可提供Willis环功能完整性和/或LSA至降主动脉血流的相关信息。尽管如此，在一项调查中欧洲仅有50%的中心在主动脉弓手术中使用这一监测技术。

额外的股动脉压力监测可用于评价低体温停循环前后远端肢体灌注是否有效以及监测术后跨主动脉弓的压力差。特别在复温过程中及长时间心肺旁路结束后的数小时内，桡动脉压力监测常低估中心动脉压，而股动脉压力监测更加准确。由于远端肢体的血管舒张性动静脉分流，桡动脉监测可能低估中心动脉压，平均动脉压可低估20mmHg，收缩压可低估35mmHg。中心动脉压验证和术后早期使用股动脉压力监测可以避免血管麻痹综合征或血管舒张性休克的过度诊断，以及血管加压药物的用量不足。

在主动脉弓开放手术修复中，双上肢有创血压监测应作为常规操作。在此类需要长时间心肺旁路（CPB）和低温停循环（HCA）的外科手术中，需考虑间断性直接中心动脉压基准测量和/或加用股动脉血压监测。

4.3近红外光谱（NIRS）区域氧合监测

近红外光谱（NIRS）测量血红蛋白分数可用于连续监测大脑浅表皮质区的氧供需平衡，即双额近红外光谱脑血氧测定法。其在颈动脉内膜剥脱术中的潜在价值和不足已经有大量研究报道，目前还没有足够的证据来定义一个准确的截断值（cut-off）来判断围手术期脑缺血是否存在。在主动脉弓手术中，脑组织血红蛋白可因多种原因饱和度降低：全脑或单侧低灌注、脑静脉淤血；主动脉或选择性顺行性脑灌注插管移位、血管夹层或灌注不良；低血压、低氧血症、低碳酸血症、血液稀释、贫血或心输出量低；体温降低不足或麻醉不足；过度复温；或其他导致局部或全脑缺血的原因。

一项包含个欧洲心外科中心的研究发现65%的机构在主动脉弓手术中使用近红外光谱脑血氧测定。此种方法已经很大程度上替代了侵入性的颈动脉球部血氧测定法。一项分析包含12家大型欧洲心外科中心的研究中，所有中心均在开放主动脉弓外科手术中采用NIRS进行脑部监测。其不足在于术中双额区域脑血氧饱和度（rSO2）描记显示无异常事件并不能排除局灶性脑缺血，局灶性脑缺血可能发生于NIRS装置监范围之外。经颅多普勒超声是监测脑灌注变化的另一选择，但其设置和使用更为复杂。

目前仅有成人心脏手术的低级别证据和胸主动脉手术的中级别证据显示脑区域血氧饱和度（rSO2）降低与新发神经系统并发症相关。但在胸主动脉手术中常规应用无创连续NIRS监测越来越常见。对于外科和杂交手术修复，推荐使用近红外光谱连续脑区域血氧测定联合血氧去饱和事件干预。主动脉弓腔内治疗中应用NIRS监测是否获益尚缺乏可靠证据，其使用指征主要由开放手术（颈动脉、主动脉弓手术）和中风人群的经验中推断得出。因此，术中近红外光谱（NIRS）监测脑区域血氧饱和度（rSO2）目前仍是经验性的建议。

推荐级别和证据等级：

图1

图2

图3

精彩链接

本文由宋超老师审校及组稿、李振江老师编译。

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