病例分享张文CTO病变患者CABG围

『推荐理由』患者ST-T段改变，GRACE评分高危，冠脉病变复杂，宜行外科手术治疗。术中使用全静脉桥血管，合并高血压病，有脂肪肝及脑卒中病史，选用阿司匹林及替格瑞洛抗血小板治疗降低静脉桥血管闭塞风险。病史资料（男，53岁，74kg）

就诊时间：年12月

主诉：因“胸痛1月”入院。

现病史：入院前1月，活动后出现胸痛，休息4～5分钟可自行缓解，每次快步走米左右即可诱发，为进一步诊治入院治疗。

既往史：既往高血压病史30年；有脂肪肝、脑卒中、胆结石、肾结石、腰椎间盘突出病史。

个人史：吸烟史30年。

入院检查

体格检查：体温36.7℃，脉搏68次／分，呼吸17次／分，血压/70mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率68次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。

实验室检查：0.ng/ml；2U/L；Scr58μmol/L，K+3.96mmol/L；WBC5.42×/L，N50.2%，HGB.5g/L。

入院心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5-V6导联T波倒置或压低。

彩色超声诊断报告：升主动脉增宽，室间隔增厚，左室壁稍厚，左室舒张功能减退。

颈动脉超声：双侧颈总动脉内膜稍厚，双侧颈内静脉未见异常。

初步诊断

诊断依据：活动诱发，休息4-5分钟自行缓解，缺血性ST-T改变。

病症：冠心病三支病变、不稳定型心绞痛；高血压病3级，极高危型。

危险评估：既往高血压病史30年；有脂肪肝、脑卒中、胆结石、肾结石、腰椎间盘突出病史，且ST-T段改变，GRACE评分高危患者。

给药情况：1）肝素钠注射液10iu/min静脉泵入；2）阿托伐他汀20mgpoqd；3）左旋氨氯地平片2.5mgpoqd；4）地尔硫卓胶囊90mgpoqN；5）非诺贝特胶囊0.2poqd。

冠脉造影

造影时间：入院第四天

造影前用药：造影前给予肝素单位，造影中追加肝素单位。

造影结果（一）：回旋支近段%闭塞，远端血流TIMI0级。

造影结果（二）：右冠近段70%～80%狭窄，中段60%～70%狭窄，远端血流TIMI3级。

造影结果（三）：左主干末段狭窄30％，前降支近中段狭窄75％，发出S2后次全闭塞。

造影结论：左主干末段狭窄30％，前降支近中段狭窄75％，发出S2后次全闭塞，回旋支近段%闭塞，右冠近段70%～80%狭窄，中段60%～70%狭窄。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定择期行外科手术治疗。

手术过程

手术时间：入院第6天上午8点40分

术中用药：术中加肝素0单位。

麻醉方式：全麻Off-Pump下CABG术。

手术过程（一）：常规活力碘消毒。正中开胸，皮肤切口自胸骨角至剑突，切开皮下组织及肌肉，电锯劈开胸骨，进入纵隔。止血，分离心包外脂肪，打开心包。同时取左侧大隐静脉，用乳内动脉牵开器，显露LIMA，并以20排钛夹、电刀游离LIMA血管缔。病人肝素化（3mg/kg），检查LIMA有夹层，血流差，更换为普通开胸器。

手术过程（二）：应用组织固定器稳定局部，显露D，中段切开5mm，以7/0Prolene将一静脉中远段与之行侧侧吻合。检查无漏血。显露LAD，远段切开6mm，用冠状动脉阻塞器放入管腔中，以显露吻合口视野，以7/0Prolene将同一静脉远端与之行端侧吻合，构成序贯桥，检查无漏血。显露PD，近段切开5mm，用冠状动脉阻塞器放入管腔中，以显露吻合口视野，以7/0Prolene将一静脉与之行端侧吻合，检查无漏血。升主动脉上侧壁钳，4.0打孔器打两个孔，将序贯桥及PD静脉桥与升主动脉行近端吻合。开放侧壁钳，检查各吻合口无漏血。血流动力学平稳。1：1给予鱼精蛋白，血压无明显下降，肺动脉无过度膨胀。放置心包、纵隔及左胸腔引流管各1根。检查无活动性出血，清点器械、纱布无误后常规关胸（钢丝眼毛毡垫片止血）。术中麻醉效果满意，无麻醉意外。

手术总结

心包正常无粘连，升主动脉扩张，LADΦ1.5mm，近段狭窄，DΦ1.5mm，PDΦ1.5mm，多处狭窄，管壁弥漫性增厚，LIMA血流差，SVGΦ3.5mm。

CABG术后及随访

术后给药情况：阿司匹林mgqd；替格瑞洛90mgbid；琥珀酸美托洛尔缓释片12.5mgbid；阿托伐他汀20mgqd；地尔硫卓胶囊90mgqN。

出院心电图：窦性心律，ⅠaVLV2-V6导联T波倒置。

随访结果：3个月后复查超声心动图，EF56％，LVDd47mm。随访至今病人无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。

病例总结

病变及应对策略：冠脉病变复杂，宜行外科手术治疗。术中使用全静脉桥血管，合并高血压病，有脂肪肝及脑卒中病史，选用阿司匹林及替格瑞洛抗血小板治疗降低静脉桥血管闭塞风险。

援引指南或证据：2ACCF/AHACABG指南，ACCP抗栓指南，ACCF/AHASTEMI指南，抗血小板治疗中国专家共识，ESC心肌血运重建指南推荐阿司匹林抗血小板治疗。2ESCNSTE-ACS指南：替格瑞洛在阿司匹林基础上进一步降低ACS患者1年心血管死亡率。ESC/EACTS指南：提升了新型口服抗血小板药物地位。

用药心得：1）术后抗血小板治疗可以减少血栓形成，提高移植血管通畅率。2）冠脉病变复杂，手术治疗不能完全再血管化，合并糖尿病、脑梗死，使用全静脉桥，应更积极的抗血小板治疗。3）出现一般出血，可对症治疗，注意观察；引起呼吸困难，如程度轻，可动态观察，若程度重，可更换抗血小板药物。4）替格瑞洛双联抗血小板治疗降低桥血管闭塞风险，不增加出血风险。5）替格瑞洛失效快，术前停药时间短。

医师简介

张文，副主任医师，医院。从事临床工作10余年，擅长心脏瓣膜病，冠心病的诊断及治疗。

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