不宜使用ECMO的十种情况一

不宜使用ECMO的十种情况（一）重症行者翻译组王晓猛+陈焕编译体外膜肺氧合(ECMO)经常作为一种“传统”治疗失败后呼吸或心脏支持的抢救措施。虽然过去十年里，患者的预后有稳步地提高，但该项技术的死亡率仍高达30-70%。此外，ECMO费用昂贵、且有时效性，需要大量物力及人力，这些限制了在那些可能有生存希望患者中的使用。最近审视了急性呼吸窘迫综合征(ARDS)(表1)和难治性心源性休克中ECMO失败相关联的主要危险因素。我们描述了ECMO不大可能成功的十种情况。01ECMO模式选择错误插管前，评估患者的心功能对于决定ECMO是V-V模式还是V-A模式至关重要。主要病因是心功能不全，伴有或无呼吸衰竭，需要V-AECMO;另一方面，V-AECMO并不适合心功能尚可的ARDS，并有可能因为以下几个原因导致心肺功能进一步恶化。首先，心与ECMO泵之间在主动脉内产生对抗血流，增加左心室后负荷，因而可依次提高心肌损伤和让人意想不到的风险。第二，肺功能受损可出现丑角综合征，身体上半身为低氧的血液而下半身为富氧的血液。第三，应用肺的超保护通气策略可保证肺适度通气（避免肺部静息不动）（原文：useofultraprotectiveventilationpreventsthelungfromresting）。最后，存在发生严重动脉血管病变的高风险，如下肢缺血、动脉栓塞、动脉出血。02没有恢复或移植可能的慢性呼吸或心脏疾病因为ECMO是一项复杂和资源密集型技术，可以在ICU中延长患者数天或数周的生命。如果真的有希望进行移植、恢复或有可长期的心脏辅助装置时，应考虑ECMO。如果不是，ECMO则是没有出路的“断头桥”。最常见这种情况的是扩张型心肌病终末期，没有明显的诱因的情况下即出现顽固性休克。这种患者不适宜进行心脏移植或长期心脏辅助。03院外心脏停搏，伴长期低血流关于ECMO在院外心脏停搏患者中使用的临床研究数据是非常稀少的，仅限于很小样本量或单个病例报告。对于非常危重的患者(即难治性心脏停搏)，持续超过50分钟的心肺复苏后接受ECMO-CPR的院外心脏停搏患者的负担在这种情况下，是非常高的。事实上，报道的总体生存率介于4到36%，4-27%的患者神经预后良好。迄今为止，院外心脏停搏患者的ECMO使用和长期的低血流量(排除深低温和心脏毒性药物-过量)均处于实验阶段，没有可信的数据支持在院前使用ECMO-CPR。04严重主动脉瓣返流或A型主动脉夹层中度以上的主动脉瓣返流是ECMO禁忌症，原因是心室过度过度扩张的风险太高。然而，轻到中度主动脉瓣返流，心室在ECMO支持期间，排空较好从而避免了心室过度扩张。A型主动脉夹层动脉瘤，在股动脉插管有潜在的导致全部主动脉出现夹层的高风险，以及夹层逆行剥离影响脑动脉供血的高风险。当腋动脉无夹层病变时，该部位插管可降低误入假腔风险，但同时会增加夹层剥离风险。而且，腋动脉手术入路更困难，因此，似乎不太适合于紧急插管。05难治性感染性休克成人患者左心室功能在最近公布的研究，进行ECMO的感染性休克的成人患者记录表明，预后差的居然荒诞的是左心室功能较好的患者。尽管ECMO可以保证CI，但似乎对于表现为全身血管阻力降低、顽固性低血压的分布性休克成人患者没什么价值。然而，对于大剂量儿茶酚反应差的心源性感染性休克患者，ECMO可以用作循环支持，保证CO。

转自：江苏重症医学

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