SCAD临床优秀病例第八期韩艳丽联

作者简介

韩艳丽，教授，硕士生导师，山东中医院心血管内科主任医师，山东生物医学工程学会心律专业委员会委员，中国心电信息学分会委员，中国医药信息学会心脏监护学术委员会青年委员，山东省医师协会中西医结合医师分会委员，济南医学会第三届心血管病学专业委员会委员等。擅长心脏病的介入诊疗、常见心血管疾病及危急重症的救治。

病例全文

患者，男，71岁，持续性胸闷痛3小时，遂入院。糖尿病2年，饮食控制，空腹血糖7mmol/l，高胆固醇血症病史半年，无家族史。

一、查体及实验室检查

1.体格检查：

脉搏75次/分，呼吸18次/分，血压/95mmHg，神志清，精神差，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗、未闻及干湿性啰音，心率75次/分，律不齐，1分钟闻及早搏5-7次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，双下肢无水肿。

2.辅助检查：

肌红蛋白55.1ng/mL，ALT90U/L，ASTU/L，白蛋白38.3g/L，葡萄糖22.4mmol/L，糖化血红蛋白7.8%，LDL-C4.61mmol/L，脂蛋白.7mg/L，乳酸脱氢酶U/L，DBDHU/L，CKU/L，CKMBU/L，超敏C反应蛋白6.84mg/L，钠mmol/L，氯95mmol/L，AG21.8mmol/L，其他电解质、血脂、血常规、肝功能、肾功能检查未见明显异常。

二、心电图检查

心电图提示：窦性心律，I、AVL、V1~V5导联ST段弓背上抬1mm~4mm，与T波融合呈单向曲线，V1-3呈QS波

诊断治疗

初步诊断

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病

急性广泛前壁心肌梗死

心功能I级（Killip分级）

2.2型糖尿病

3.高胆固醇血症

CRUSADE评分与GRACE评分

?CRUSADE评分=25(低危)

?GRACE评分=(中危)

治疗方案

?急诊进行冠状动脉造影及PCI治疗

术后患者有胸痛、胸闷发作，运动耐量评估：1METS，术后第二天心电图及超声心动图检查如下：

?院内药物治疗

?　　阿司匹林肠溶片mg，口服，1次/日

?　　硫酸氢氯吡格雷片75mg，口服，2次/日

?　　瑞舒伐他汀钙片20mg，口服，1次/日

?　　培哚普利片2mg，口服，1次/日

?　　螺内酯片20mg，口服，1次/日

?　　呋塞米片20mg，口服，1次/日

?　　盐酸曲美他嗪片20mg，口服，3次/日

?　　雷贝拉唑钠肠溶胶囊20mg，口服，1次/日

出院治疗方案

?　　阿司匹林肠溶片mg，口服，1次/日

?　　硫酸氢氯吡格雷片75mg，口服，2次/日

?　　瑞舒伐他汀钙片20mg，口服，1次/日

?　　琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg，口服，1次/日

?　　培哚普利片2mg，口服，1次/日

?　　螺内酯片20mg，口服，1次/日

?　　呋塞米片20mg，口服，1次/日

?　　盐酸曲美他嗪片20mg，口服，3次/日

?　　雷贝拉唑钠肠溶胶囊20mg，口服，1次/日

随诊

出院后随访，患者无胸痛、胸闷、憋气等不适，血压/60mmHg，心率58次/分，律齐，双下肢无水肿。血常规、肝肾功能、酶学正常，LDL-C1.76mmol/L；患者6分钟步行距离＞米，运动耐量评估=3METS，平时能胜任中等强度的家务。

总结

?　　本例患者属于伴糖尿病、血脂紊乱的急性心梗无复流后心衰患者。首次就诊急性心肌梗死，心梗面积大，患者出现冠脉无复流，合并心律失常、心力衰竭。冠脉内硝酸甘油、替罗非班，强化抗栓、抗心律失常、抗心衰，维持血压稳定等。

?　　联合应用曲美他嗪提高心肌能量代谢，提高患者运动耐量，有效降低死亡率、降低心血管事件风险。

专家寄语

专家简介

安丰双，山东大学教授、博士生导师;医院心内科主任医师；曾参与《心血管疾病一级预防中国专家共识》的制定工作。在国内、外学术刊物上发表论文70余篇，主、参编专著6部。

感谢韩医生为我们分享这个急性心肌梗死无复流后心力衰竭的临床病例。急性心肌梗死是危害人类健康的常见疾病，已成为全球的第一杀手，探讨急性心肌梗死的规范诊断，优化药物介入治疗的方法及此类病例的分享具有较大临床价值和临床示范效应。韩医生的病例报告具有以下亮点：一.这是一例糖尿病老年男性的急性心肌梗死的高危患者，入院诊断较规范，在血运重建的时候体现了国内外指南的精神，运用出血风险的CRUSADE评分和临床缺血事件风险的GRACE评分，规范地选择了冠脉造影及PCI血运重建。二.血运重建后出现的心律失常及急性左心衰的诊疗及时得当，近期预后良好。三.术后依据床旁超声，生化指标，心电图，辅助对病情变化的判断，出院用药规范，符合循证医学证据及指南推荐的冠心病优化治疗的理念。四.出院后随访规范，采用了运动耐量的评估，超声心动图的监测，结合曲美他嗪改善运动耐量相关的实验证据。五.依据该病患者的特点有创与无创治疗相结合，同时利用曲美他嗪改善症状、改善运动耐量、改善预后。

病例精选

杜优优：曲美他嗪联合治疗PCI术后缺血性心肌病一例

作者简介

杜优优，博士，医院心内科副主任医师，中华医学会河南省心血管病学分会青年委员兼秘书，中华医学会河南省起搏与电生理学分会青年委员，河南省生物医学工程学会介入医学与工程专业委员会常务委员。擅长心血管疾病的介入手术，包括复杂冠脉病变的支架植入术，支架内再狭窄的介入治疗，疑难患者的起搏器、除颤器、三腔起搏器植入术，心动过速射频消融等。

患者，女，67岁，1年前患者突发胸痛持续不缓解，急诊至外院诊断急性前壁心肌梗死，行冠脉造影示多支病变，并置入支架两枚，术后规律服药。半年前出现间断胸闷，后夜间不能平卧至外院按心力衰竭治疗好转出院。近1周患者再发胸闷夜间不能平卧至我院，门诊以“冠心病PCI术后心功能IV级高血压肾功能不全”收住院。患者有高血压病史10余年，最高达/mmHg，现口服厄贝沙坦(75mg，1次/天)。入院查体，血压/80mmHg，心率80次/分，半坐位，双下肺可闻及湿罗音，双下肢轻度水肿。血常规、生化指标、心肌标记物检查，肌酐umol/L，BNPpg/ml，其他指标未见明显异常。心脏超声显示冠心病PCI术后：左室壁节段性搏动异常，左心增大，左室舒张功能下降，左室收缩功能轻度下降，主动脉瓣退行性变并轻(+)度关闭不全、前向血流速度轻度增快，二尖瓣、三尖瓣轻度关闭不全，肺动脉中度高压。另彩超显示，患者双肾弥漫性回声改变，左肾多发囊肿。诊断为“缺血性心肌病(陈旧性前间壁心肌梗死、PCI术后、心功能IV级)，高血压病3级(很高危)，慢性肾功能不全”。给予“呋噻米片+螺内酯片+厄贝沙坦片+比索洛尔片+阿司匹林肠溶片+硫酸氢氯吡格雷片+瑞舒伐他汀钙片+盐酸曲美他嗪片”治疗。患者入院初运动耐量1METS，入院后经治疗无胸闷症状再发，可下床轻度活动并出院，出院服药后复查，运动耐量提升至3METS。

曲美他嗪不仅能从细胞水平增加ATP供能，从而改善心肌缺血状况，亦可作用于骨骼肌，提高患者的运动耐量，进而提高其生活质量。

李其昌：曲美他嗪联合治疗稳定型心绞痛1例

作者简介

李其昌，医院医师。

患者，女，53岁，3月前活动时（如赶公交车）常出现心前区酸胀样疼痛，胸痛向左侧肩背部及左上肢放射，伴胸闷，持续时间10分钟至半小时不等，服用“救心丸”后逐渐缓解，上述症状反复发作，医院心电图提示“ST-T改变”，为求进一步诊治遂来我院。患者有高血压病史5年，血压最高/mmHg，平时服用缬沙坦、琥珀酸美托洛尔缓释片控制血压；2型糖尿病病史4年，空腹血糖8-9mmol/L，口服格列美脲治疗。入院查体，血压/85mmHg，心率86次/分，呼吸18次/分，神清，唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未及明显干湿罗音，心率86次/分，律齐，心音有力，未及明显杂音，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。实验室检查：葡萄糖10.8mmol/L，尿酸umol/L，甘油三酯6.46mmol/L，三碘甲状腺原氨酸1.1nmol/L，凝血酶原时间10.9秒，部分凝血酶原时间21.5秒，糖化血红蛋白7.7%。心脏超声提示，左房增大、主动脉瓣少量返流，左心室收缩功能正常，左心室舒张功能降低。冠脉血管成像显示：前降支近段管壁见斑点状钙化影及斑片状软斑块形成，局部管腔轻度狭窄（估测狭窄程度约40%）。初步诊断为冠心病(稳定型心绞痛，心功能III级)，高血压3级，2型糖尿病。给予“阿司匹林肠溶片+琥珀酸美托洛尔缓释片+阿托伐他汀钙片+缬沙坦胶囊+静脉滴注地尔硫卓+格列美脲片+阿卡波糖”。患者静滴地尔硫卓出现心慌、面部潮红，予停药。用药5天后，患者心率控制在60-70次/分，血压/70mmHg，感胸痛、胸闷发作减少，持续时间缩短，但体力活动后仍有症状。调整用药方案为：阿司匹林肠溶片+琥珀酸美托洛尔缓释片+阿托伐他汀钙片+缬沙坦胶囊+盐酸曲美他嗪片+格列美脲片+阿卡波糖片。用药2个月后随访，患者静息心率66次/分，血压/70mmHg，心功能改善，心绞痛不适症状消失，可持续爬山15-20分钟，运动耐量由3.5METS提升至5.5METS。

运动耐量在稳定型心绞痛患者康复过程中发挥重要作用，目前改善运动耐量的药物各有利弊，要进行个体化的药物和剂量选择。曲美他嗪同时优化心肌及骨骼肌能量代谢，在改善症状和改善运动耐量方面具有独特优势，与控制心率的β受体阻滞剂联合疗效显著。

王勃：曲美他嗪联合治疗老年PCI术后心绞痛1例

作者简介

王勃，中国医院心内科医师。

患者，男，64岁，3年前开始出现心前区闷痛，无放散，不伴出汗，无胸闷、气短，无心悸，诱因不明，每次持续3-5分钟可自行缓解，每月均有发作；5天前患者再次出现心前区闷痛，面积约手掌大小，向颈部及背部放散，伴少量出汗，持续4-6分钟自行缓解，每日均有发作3-5次不等，不能快速行走，自觉疲倦、乏力，医院以“急性冠脉综合征”转入我院。有高血压病史3年，最高/mmHg，平日间断应用卡托普利，血压控制欠佳；否认糖尿病病史；吸烟史40年，20支/日，未戒。体格检查，血压/80mmHg，神清语明，结膜不苍白，口唇无发绀，甲状腺不大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率64次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。入院后辅助检查，cTNT＜0.05ng/mL，CK90.4U/L，CK-MB15.8U/L，CREA90umol/L，血钠mmol/L，血钾4.13mmol/L。初步诊断为：冠心病(不稳定型心绞痛)、高血压病3级(很高危)。患者反复胸痛发作，予负荷量阿司匹林、氯吡格雷、他汀后，急诊PCI。PCI术后，给以“阿司匹林肠溶片+琥珀酸美托洛尔缓释片+阿托伐他汀钙片+贝那普利片+硫酸氢氯吡格雷片+单硝酸异山梨酯缓释片”，患者仍有胸痛发作，自觉疲倦乏力，调整给药方案为“阿司匹林肠溶片+琥珀酸美托洛尔缓释片+阿托伐他汀钙片+贝那普利片+单硝酸异山梨酯缓释片+盐酸曲美他嗪片”治疗。用药后随访，患者心绞痛发作频率较前改善，运动耐量增加，乏力、疲倦症状明显改善。

单纯强化血液动力学药物治疗不能使心绞痛症状完全消失，PCI联合血液动力学药物治疗仍存在较高比例的心绞痛发作，患者运动耐量较低，日常活动受限。曲美他嗪优化心肌能量代谢，及早联合曲美他嗪可显著改善心绞痛患者预后。

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