智汇心活力赵凯极低射血分数心力衰竭患

ICD/CRT/Brady病例分享类别：最完美的病例病例总结

·病变特点及其解决方案： 　　慢性心力衰竭患病率随着年龄增加而增加，心力衰竭是老年住院患者的主要死因。心脏再同步化治疗已经成为合并左心室收缩功能不良的心力衰竭患者的一线治疗方法。对于心梗伴有左室功能障碍的患者，SCD危险性增加；而植入ICD是唯一安全有效的措施。本例患者应植入CRT-D。但该患者射血分数极低，只有16％，患者在术中出现喘憋、烦躁，血压达/mmHg，考虑为急性左心衰发作，立即给予强心、镇静、扩冠、吸氧等处理，待患者病情平稳后，继续手术。

·证据引用： 　　年ESC指南：对于LBBB的患者，QRS＞ms，在优化药物治疗后，LVEF≤35％，NYHAⅡ-Ⅳ级的慢性心力衰竭患者，推荐CRT（Ⅰ类适应证，证据级别A）；ACC/AHA/HRS8心律失常器械治疗建议ICD部分：EF≤35％，NYHA心功能在Ⅱ级或Ⅲ级的非缺血性心肌病患者；心肌梗死所致LVEF30％，且心肌梗死40天以上，NYHAⅠ级患者，推荐植入ICD。（Ⅰ类适应证，证据级别B）。

·该病例需要选择该器械植入的理由及注意事项： 　　入院时心电图显示患者为完全性左束支传导阻滞，QRS宽度ms，Holter提示短阵室速，心脏彩超提示左室射血分数为16％、LA58mm、LV72mm，该患者反复发作心力衰竭，极低射血分数，手术风险高。入院后给予强化抗心力衰竭治疗，患者心衰症状缓解。遂决定植入心脏再同步治疗起搏器（CRT-D，DTRK，美敦力公司），左心室导线植入左心室侧静脉，虽然术中出现急性左心衰，但经过积极治疗，最终顺利完成手术。程控发现术后27天出现1次室速，CRT-D给予转复。术后一个半月复查心脏彩超，EF升至32％，较术前提高了1倍；LA降至51mm、LV降至65mm，心脏较术前明显缩小。患者心功能逐步改善，目前6min步行距离＞m，取得了良好的手术效果。

·植入经验及心得回顾： 　　多项临床研究证实，在优化药物治疗基础上，对于完全性左束支传导阻滞的心力衰竭患者，心脏再同步化治疗具有明显的疗效。本例患者陈旧心肌梗死、极低射血分数、频发室早、短阵室速、宽QRS波群，属于心脏骤停的高危人群，应植入除颤器，根据指南对于这类患者应植入CRT-D来改善心功能，预防心脏骤停。

植入器械：MaximoⅡCRT-D病史资料（男，69岁，75kg）

就诊时间：年11月。

主诉：因“间断胸闷气短9年余，加重3天”入院。

现病史：患者于入院前9年开始间断发作胸痛气短，曾因急性心梗行PCI术，术后规律服药。此后患者仍有劳累后发作胸闷气短，自服硝酸甘油症状可缓解。于入院前3天患者出现活动后喘憋，夜间不能平卧，持续数分钟，自服硝酸甘油、利尿剂后，症状缓解不明显。为求进一步诊治收入院。

既往史：既往冠心病PCI术后病史9年（先后两次、共植入3枚支架），陈旧脑梗死、脑萎缩病史5年，高血压病史10年，平时规律服药。无外伤及外科手术史，否认肝炎、结核传染病史，否认食物、药物过敏史，预防接种随当地进行。

体格检查：血压/59mmHg，胸廓对称无畸形，胸壁和肋骨无压痛，胸骨无叩痛，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外1cm，心律不齐，心率72次／分，可闻及早搏，未闻及杂音。肝脾肋下未触及，胆囊未触及，双下肢无水肿。

入院心电图：窦性心律、完全性左束支阻滞，QRS时限ms。

超声心动图：全心增大，左心房舒张末期内径58mm，左心室72mm，左室壁心肌运动普遍减低，主动脉瓣钙化，返流轻度，二尖瓣、三尖瓣返流轻度，左室收缩舒张功能减低，左室射血分数0.16。

影像学检查：冠脉造影：LM（-），LAD动脉硬化，支架通畅，内膜增生；LCX动脉硬化，远段50%狭窄；RCA支架内30%狭窄，远端50%狭窄，后侧支70%狭窄。胸片：左肺门影稍大，心影增大，主动脉硬化。腹部B超：肝右叶囊肿，脂肪肝。

实验室检查：BNPpg/ml。

心功能分级：Ⅱ级（NYHA）。

初步诊断

入院诊断：1.冠心病陈旧前壁心肌梗死；2.心律失常室早、短阵室速、完全性左束支传导阻滞；3.心力衰竭心功能Ⅱ级。

危险评估：该患者陈旧前壁心肌梗死、PCI史、心力衰竭反复发作、脑梗死等疾病，手术风险较高。

诊疗策略：入院后给予强化抗心力衰竭治疗，患者心衰症状缓解，可平卧入睡。遂决定植入心脏再同步治疗起搏器（CRT-D，DTRK，美敦力公司）左心室导线植入左心室侧静脉。

术前心电图：窦性心律，平均心率58次／分，最快心率90次／分，最慢心律48次／分，房早次，房速2次，室早次，成对室早次，室二联早46次，室早三联次，室速3次，完全性左束支传导阻滞。

选用该策略器械理由：该患者冠心病陈旧心肌梗死，左室射血分数极低16％，Holter提示短阵室速，属于心脏猝死的高危人群，且为完全性左束支传导阻滞，宽QRS，符合年ESC心脏再同步化治疗Ⅰ类适应证。

其他说明：拟于入院后2周行CRT-D植入。

手术过程

手术时间：入院后2周。

过程1说明：经静脉放置起搏导线。心房导线位置：右心耳；右室导线位置：心尖；左室导线位置：侧静脉。

过程2说明：导线电学参数

过程3说明：制作囊袋、植入起搏器。囊袋部位：左前胸筋膜下。术者反馈：患者术中出现喘憋、烦躁，术中血压达/mmHg，考虑为急性左心衰发作，立即给予西地兰强心、吗啡镇静、异舒吉扩冠、加大吸氧流量等处理，待患者病情平稳后，继续手术。

过程4说明：诊断／识别／治疗参数

术前心电图：

术后心电图：

术前造影图：

术后造影图：

术后管理与随访

术后管理：术后用药：地高辛0.mgQD，托拉塞米20mgQD，螺内酯20mgQD，代文80mgQD，曲美他嗪20mgTID，依姆多60mgQD。术后检查：术后1周患者心力衰竭症状明显改善，BNP降至pg/ml，开始加用美托洛尔缓释片，从23.75mgQD逐渐加量至47.5mgQD。术后心电图QRS时限缩窄到ms。

术后程控：术后程控：术后一周。程控模式：CRTDmode。参数：PAV/SAV：/；VV：LVfirst10ms。观察指标：“BV”marker，QRS宽度__。

程控模式：LV_RVmode观察指标：1个VS/min，“VP”marker，AV间期改变／min。

频率直方图：RateHistogram。观察指标：TotalVP98%，LVPacing98%，BiVPacing98%。

术后程控：出院一个月。程控模式：CRTDmode。参数：PAV/SAV：/；VV：LVfirst10ms。

术后随访：程控发现术后27天出现1次室速，CRT-D给予转复。导线电学参数

结合症状／点状图／腔内图判断事件性质：VT。

复查心电图

复查心脏彩超

CRT疗法简介

CRT疗法简介：CardiacResynchronizationTherapy（CRT）是一种非药物治疗心力衰竭的方法，在右心房、右心室和左心室分别植入电极导线，通过起搏的方法使心房和左、右心室按顺序激动，以恢复心脏收缩的同步性，称为心脏再同步治疗（CRT）。

医师简介

赵凯，医院（医院）心血管内科副主任医师。7年心血管内科硕士研究生毕业于天津医科大学，毕业后于天津市医院工作至今；先后从事了住院医师、住院总医师、主治医师工作，于年破格晋升为副主任医师。现为中国医师协会心血管内科医师分会专科会员，天津市心脏学会会员。担任国家自然科学基金委项目评议人，AfrJTraditComplementAlternMed杂志审稿人。以第一作者发表学术论文30余篇（其中SCI收录9篇），主编专著1部、参编2部。目前主持国家自然科学基金课题1项、天津市卫计委基金课题1项，参与市卫计委基金课题3项，获天津市科技成果奖1项。多次在GW-ICC、CSC、CHC、CIT等大型会议做特邀发言及壁报展示，年荣获GW-ICC“第十一届长城青年医师优秀奖”，年荣获CSCOCC“青年优秀论文英语演讲比赛”三等奖。目前从事心脏起搏电生理及冠脉介入工作，已于医院心脏科进行卫生部心血管疾病介入诊疗培训（导管消融及器械植入）。

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