薛松David技术治疗急性A型主动脉夹

StanfordA型主动脉夹层是当前心血管外科最凶险的疾病之一，其发病率呈逐年上升趋势，如不及时诊断及治疗，其自然病死率极高。前不久，上海交通大医院心血管外科薛松教授及其团队勇敢挑战“高精尖”的David手术，将一位37岁的急性A型主动脉夹层动脉瘤患者从死亡线上拉了回来，手术最终获得圆满成功。《门诊》杂志为广大心血管医师带来这个病例的详细内容，并邀请薛松教授分享手术的精彩瞬间及防治要点。

病例资料（男，37岁）

因“突发胸闷、胸痛6小时”入院。

现病史：患者入院前5小时于活动时突然出现胸骨后剧烈疼痛，为撕裂样痛，不向他处放射。急性病面容，表情痛苦，推入病区，自主体位，对答切题。无晕厥、无黑蒙、无肢体感觉异常，无声音嘶哑，无吞咽困难，症状持续存在，阵发性加重，舌下含服消心痛未见明显效果。医院，胸部增强CT提示：主动脉夹层（StanfordA型）。急诊以“主动脉夹层、高血压病”收入院。

既往史：长期高血压病病史，未正规诊疗。

查体：T36.6℃，P75次／分，R14次／分，BP/85mmHg。神志清醒，呼吸节奏稍快，对答切题，口齿清晰，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无全身浅表淋巴结肿大，颈软，无抵抗感，无颈静脉充盈，气管居中、位置正常，无肋间隙增宽，叩诊双肺呈清音，未闻及干啰音，未闻及哮鸣音，心界叩诊无扩大，心率89次／分，节律齐，无杂音，腹部平坦，无腹部压痛，无腹部反跳痛，未触及肝，未触及脾脏，肝颈静脉回流征，双下肢无凹陷性浮肿。双侧桡动脉、足背动脉搏动可及，对称。

CTA检查：主动脉夹层。

初步诊断：主动脉夹层、高血压病。

诊断依据

1.心肌梗死：患者有突发强烈心前区疼痛，口服硝酸酯类药物无好转，可有心脏杂音，心电图有S-T段及T波改变，心肌酶谱和肌钙蛋白升高，严重时可有全身血压下降。

2.心包炎：有心前区疼痛，常有发热，心包摩擦音、心浊音界变化或心包填塞表现，心电图S-T段弓背向下表现。心脏彩超可鉴别。

3.主动脉夹层：多为突发强烈胸骨后疼痛，口服硝酸酯类药物无好转，累及冠状动脉时心电图有S-T段及T波改变，心肌酶谱和肌钙蛋白升高。可有浅表大动脉搏动减弱甚至消失。胸部增强CT及MRA可明确。

4.胸主动脉瘤：压迫周围组织时可有胸骨后疼痛，可呈持续性或阵发性加重，压迫周围组织后可出现声音嘶哑、吞咽困难等症状。胸部增强CT及MRA可明确。

5.食管癌：侵犯周围组织后可出现反复胸骨后疼痛。多有吞咽困难在先，胃镜、上消化道造影及胸部CT可鉴别。

6.食管自发性破裂：常突然出现，可有胸痛，可有皮下气肿，胸片常可见纵隔气肿，胸部增强CT可鉴别。

诊疗计划

1.完善术前检查。查胸片、心电图、肺功能，心脏彩超、腹部B超、胸部CT等。

2.控制血压、镇痛、改善心脏功能等治疗。

术前检查

主要化验结果：白细胞计数10.84×/LH，嗜中性细胞92.4％H，红细胞计数5.32×/L，血红蛋白g/L，红细胞压积0.L/L，血小板计数×/L。白球比例1.45，总蛋白76.8g/L，白蛋白45.5g/L，球蛋白31.3g/L，前白蛋白.00mg/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）88U/L，直接胆红素4.3μmol/L，总胆红素10.6μmol/L，尿素氮8.00mmol/L，肌酐86.0μmol/L，尿酸.00μmol/L，空腹血糖7.75mmol/LH。

血型鉴定：ABO血型A型，RH（D）血型阳性。

血栓弹力图：氯吡格雷抑制率.00％，阿司匹林抑制率.00％。

胸部CT检查：

血管三维重建：

会诊结果：主动脉CTA主动脉夹层（StanfordA型）。

手术过程

术中诊断：主动脉夹层、高血压病。

手术策略：David＋主动脉弓置换＋降主动脉术中支架＋冠脉旁路移植术＋心包纵膈引流＋体外循环下心脏大血管直视手术，无菌手术。

于气静全麻下行David＋主动脉弓置换＋降主动脉术中支架＋冠脉旁路移植术。术中探查见：升主动脉、主动脉弓明显增宽。升主动脉右冠窦－无冠窦上方，窦管交界处水平内膜纵行大破口，夹层形成。右冠＋头臂干＋左颈总＋左锁骨下动脉开口撕脱。心包少量淡血性积液。

手术经过：

1.平卧位，气静全麻气管插管辅助呼吸，常规消毒铺巾。

2.解剖游离暴露右锁骨下动脉、右股动脉。胸骨正中切口进胸。切开心包悬吊之。充分游离弓上三分支。

3.全量肝素化。因右股动脉插管困难，改为左股动脉＋右锁骨下动脉、右房插管，建立体外循环。于右上肺静脉处留置左房减压管于左室。降温，阻断、切开升主动脉，于左、右冠状动脉分别灌注心肌保护液。

4.剪除病变之升主动脉及动脉瓣窦。先用4-0prolene带垫片间断于瓣环水平缝闭假腔，用30Intervascular直型人工血管行David术并用之置换升主动脉。解剖游离RCA主干，用SV行RCA主干端侧吻合。

5.深低温停循环，剪除病变主动脉弓部，游离离断右侧无名动脉、左侧颈总、左侧锁骨动脉，缝闭残端。降主动脉内置入MicroPortCRONUS26mm×mm支架一枚。置换左主动脉弓为Intervascular26×10×8×10弓形主动脉人工血管，远端用无损伤缝线与降主动脉残端、术中支架近端可靠缝合。其中三分叉分别与右侧无名动脉、左侧颈总、左侧锁骨下行吻合。缓慢恢复循环至全流量。阻断钳钳闭人工血管。

6.用无损伤缝线缝合人工血管直段、弓段。排气、开放阻断钳。升温、自动复跳，窦性心律。SV与主动脉弓型人工血管第四分支行端侧吻合，第四分支远端结扎。

7.逐渐降低辅助循环流量至停机。鱼精蛋白中和肝素。撤除各插管。

8.检查各吻合口，仔细止血。留置纵膈、心包、右侧胸腔引流管，右室心外膜起博导线。逐层依次关胸。

9.术毕。安返CSICU监护。

出院后管理

出院诊断：主动脉夹层、高血压病。

出院时情况（症状及体征）：患者无发热，无胸闷气急，无胸痛。切口愈合良好。

出院后用药及建议：

1.注意休息，本科门诊随访，病变随诊。

2.合理饮食，劳逸结合，避免感染，避免情绪激动、用力屏气、提携重物等动作。严格控制血压（目标：收缩压＜mmHg，平均压＜70mmHg，心率＜70次／分）。定期复查增强CT，术后3月、6月、12月、24月（胸、上腹部、下腹部CT增强＋大血管重建）。

3.按时定量遵医嘱用药。

医师专访

INTERVIEW

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《门诊》

我们知道主动脉夹层对于心外科术者的救治经验要求很高，而本例患者的情况非常凶险。请问患者入院时的情况是怎样的？您出于怎样的考虑决定挑战David手术？

薛松教授

StanfordA型主动脉夹层是当前心血管外科最凶险的疾病之一。其发病率呈逐年上升趋势，如不及时诊断及治疗，其自然病死率极高。患者入院后前48小时的死亡率可以高达50％。手术是治疗急性A型主动脉夹层的唯一方法，诊断明确后应立即手术治疗。

本例患者是由外院转入我院的。因为主动脉夹层发病的复杂性，其破口位置及累及的范围和脏器变化多端，手术风险极大、技术难度和要求也非常高。由医院不多，医院就无法开展这类手术，考虑到患者的情况决定冒险转院治疗。患者转入我院后明确诊断为急性A型主动脉夹层动脉瘤，明确诊断后，立即准备手术。可怕的是术中发现该患者主动脉内膜破口位于主动脉根部，整个主动脉内膜呈袖套样撕开。通常，在这种情况下需行Bentall手术处理累及主动根部及升主动脉的夹层，手术虽然相对快捷，但需置入人造瓣膜，置入后需要终身抗凝。而患者只有37岁，今后人生的道路还很长，他又是家里的顶梁柱。为保证其以后的生活质量和工作能力，再三权衡手术方案对患者的利弊后，我们还是决定给患者行David手术处理主动脉根部，从而保存患者自身的主动脉瓣膜。

《门诊》

您觉得对术者而言，术中最大的挑战是什么？与常规手术相比，David手术的难度体现在哪些方面？

薛松教授

对术者而言，最大的挑战是术中缝合，考虑患者的情况，手术缝合要非常细致，需要精确计算血管的粗细，缝合的每一针都不能出错，且要缝合得非常均匀。若有一点不均匀都可能会引起灾难性的大出血。

David手术是近几年国内外对于主动脉根部瘤或急性主动脉夹层累及主动脉瓣膜的最新技术，其最显著的优势是保留了自身的主动脉瓣膜，避免了由于置换主动脉瓣而造成的术后终身抗凝。然而，由于这一术式相对传统的Bentall手术更加复杂，技术难度更大，特别是对于急性主动脉夹层的患者，David手术最大的难度是对主动脉根部出血的处理，如果处理不当，极易引起大出血。因此，国内目前能够开展David医院较少。然而从目前的数据看，我国施行David手术的难度虽然比国外大，但手术成功率却高于国外。这给我们进一步推广这项技术带来了信心。

《门诊》

临床实践中若将主动脉夹层误诊为心肌梗死会非常危险。请问临床实践中对主动脉夹层的诊断有哪些注意要点？目前我国对于主动脉夹层的发病率及治疗情况呈现怎样的情况？

薛松教授

若将主动脉夹层误判为心梗，进行溶栓治疗或行冠脉造影，将会造成灾难性的后果。主动脉夹层的治疗，最关键的是要及时明确诊断。以往很多人会将主动脉夹层误认为是心梗引起的胸痛，但随着CT等诊疗技术的广泛应用，现在大家对主动脉夹层的认识也更深刻，误判主动脉夹层为心梗的情况已不多见。从目前的情况看，主动脉夹层的发病量虽然没有冠心病高，但也在不断增长。以本院为例，以前一年最多接触几例患者，而现在一年的接诊量基本在例左右，其中选择手术治疗约50例。尤其是对于StanfordA型主动脉夹层的手术治疗，为了降低病死率，提高手术治疗成功率，手术时机的选择尤其重要。如果出现中到大量心包积液、主动脉瓣重度关闭不全、升主动脉明显扩张、冠状动脉缺血等情况之一，应考虑急诊手术；而如果患者生命体征平稳，血压心率易于控制，症状较为轻微，无其他严重合并症，则考虑择期或限期手术。

医师简介

薛松上海交通大医院

主任医师、教授、博士生导师

现任上海交通大医院心血管外科主任、上海交通大学医学院心血管病研究所副所长。兼任中华医学会胸心血管外科分会全国委员，上海市医学会心脏大血管外科学会副主任委员，国际微创协会外科学会委员，亚太胸心外科学会委员，中国医师协会心血管外科分会委员，中国医师协会心血管外科分会对外交流委员会副主任委员，中国生物医药技术协会心血管外科技术与工程学会常务委员兼副秘书长，中国医师协会住院医师规范化培训外科（胸心外科方向）专业委员会委员，国家心血管病专家委员会血管外科专业委员会第一届常务委员。荣获第二届上海市“十佳医生”。擅长不停跳冠脉搭桥手术，二次及三次冠脉搭桥手术，大血管手术，复杂先心病手术，危重瓣膜病手术，微创心脏外科手术等。担任Innovations、《中华胸心血管外科杂志》、《中华实验外科杂志》、《中华外科学文摘英文版》、《国际心血管病学杂志》、《中国心血管病临床研究杂志》等多家杂志的编委；《中华医学杂志英文版》同行评议专家。作为课题负责人承担多项国家以及省部级以上课题，包括国家自然科学基金，国家项目子课题，国家科技支撑计划、上海市科委重点项目、上海市卫生局、浦东新区重点课题、国际合作课题等科研课题，主要研究方向为冠心病和主动脉夹层的基础与临床研究。

END

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