聚焦CSA基于ERAS理念下

医院王天龙教授

　　围术期肺保护策略的优化对患者麻醉苏醒期以及术后转归进程至关重要，不断完善围术期肺保护策略对推动ERAS的实施将发挥重要作用。以下将从四个方面阐述最近对围术期肺保护策略的再认识。

1.肺保护性通气策略应该得到重视和实施

　　最近的临床证据不断得到加强，以低潮气量（6～8ml/kg）、中度PEEP（5～8cmH2O）、肺复张性通气手法（每小时3～5次，每次膨胀压力30～40cmH2O，持续时间3～5秒）作为肺保护性通气策略的核心。对合并肺顺应性降低的老年患者应该优化肺机械通气期间的吸气与呼气比率，以使机械通气期间肺泡能够在呼气相有充分时间恢复至理想状态；而在术前由于各种并存疾病导致动脉血二氧化碳分压（PaCO2）增高的患者，术中的通气参数设置应尽可能接近患者术前的PaCO2水平，以维护肾脏长期代偿所建立的酸碱平衡状态。

2.目标导向液体管理联合α1受体激动剂应该用于围术期液体管理和肺保护策略

　　目标导向液体管理已经成为ERAS的核心构成要素，因此以SVV/PPV/?SV/PVI作为指标进行实时容量监测与管理，避免血管内容量不足,维持期液体用量严格控制在1～2ml/kg.hr-1以避免容量过负荷，由此达到既避免肾脏因为血管内容量不足导致肾脏缺血性损伤风险，同时避免因输液过量可能导致的苏醒期以及术后恢复期肺间质性肺水肿的风险。

　　对于高危和老年患者，在基于目标导向液体管理指标达标后，患者术中低血压状态可能导致围术期心肌损伤、肾脏损伤和脑损伤的风险，目标导向液体管理联合预防性α1受体激动剂的给与（去甲肾上腺素，甲氧明和苯肾上腺素）可以确保脏器具有合理的灌注压力，使目标导向液体管理策略更易实现并达到管理目标。

3.积极保护血管内皮细胞表面多糖-蛋白质复合物(glycocalyx）,避免肺血管系统液体向肺间质的转移

　　外科损伤导致的相关炎性反应可以持续至术后72小时，甚至更长时间，围术期缺血-再灌注损伤同样可导致更为严重的炎性反应，围术期炎性反应可以导致全身性脏器功能损伤。在这一损伤过程中，炎性反应可通过导致血管内皮细胞表面物质-多糖-蛋白质复合物溶解和碎片化机制，使循环中流动的炎性细胞更易与隐藏在多糖-蛋白质复合物层内的粘附分子结合，从而导致炎性细胞激活并释放毒性物质致内皮细胞通透性改变，加速血管内液体向组织间质的转移而形成组织水肿，导致术后脏器功能的康复延迟。

　　肺血管内皮细胞系统对全身炎性反应更加敏感，在过度容量补充以及左心室功能减退状况下更易形成液体向肺间质的转移，使患者在麻醉苏醒期因为肺间质水肿而致气管内导管的拔管时间延迟，甚至需要回ICU做进一步的支持与处理。

　　当前有效的围术期抗应激与抗炎措施包括，麻醉诱导开始前预防性给与甲基强的松龙（1～2mg/kg）,乌司他丁以及术中持续给与右美托嘧啶，已经有诸多证据表明右美托嘧啶可通过其抗应激发挥其抗炎效应，达到降低冠状动脉搭桥术（CABG）期间术后短期和长期死亡率，降低CABG期间急性肾损伤发生的益处。基础研究也已经证实，给与糖皮质激素可以通过抗炎效应达到保护内皮细胞表面多糖-蛋白质复合物的作用。

4.优化左心室功能降低围术期左心房压力增加，降低肺静水压型肺水肿发生的风险

　　对于左心室舒张功能严重减退患者，围术期可以通过基线心率的维持，达到防止左心房血液瘀滞、降低因左心房压力升高致肺静水压型肺水肿发生的风险。

　　最近的心功能监测设备（MostCare）中，有一项指标：心脏循环效率（CardiacCycleEfficiency,CCE）可以很好反映心脏左心室功能是否处于最优化状态，它反映了心脏维持最优CO/SV时心脏做功与效率的关系，即心脏射血功能最优而其做功最小，正常值为-0.2～+0.3,心率过快降低CCE，适当增加前负荷增加CCE，降低心脏后负荷则升高CCE，这在既往分别监测心脏前负荷、后负荷、心排血量/每搏量、心肌收缩力指标的基础上又向前迈进一步。该指标是反映静脉系统、心肺交互作用、心室与动脉系统耦合状态（A-VCoupling）的综合指标，可以很好反映心脏功能是否处于优化状态。既往研究表明其与TEE监测下测定的EF%值具有良好的相关性。

　　左心室舒张性心力衰竭或隐匿性心力衰竭可能均与左心室舒张功能未能维持在优化状态相关。因此，根据患者术前的基线心率设计围术期循环维持指标，借助CCE实时监测围术期不良的左心室功能状态并加以及时干预，可能会对心肺功能维护、促进患者术后快速康复进程发挥重要作用，在该领域的研究值得探索。