陈绍良教授之冠脉分叉病变支架术式选择

“Stentingbifurcationsisanartmorethanascience.Combinedeffortsarebeingmadeinthisfielddespitesetbacks.”

年10月在巴塞罗那举行的第15届欧洲分叉俱乐部(EBC)会议促成了冠状动脉分叉病变(CBL)和无保护左主干(LM)经皮介入的最新共识。冠状动脉分支支架技术持续保持着改良、发展和测试的前进步伐。有关分叉病变中边支病变的最佳治疗方案的争论仍在继续。陈绍良教授受邀为《第15版欧洲分叉俱乐部冠状动脉分叉病变经皮冠脉介入共识》撰写评论文章，为进一步从技术上阐明双支架术式的适应证演变过程、术式间的优劣及各类术式所面临的技术改良挑战，特全文翻译此评论文章。

《冠脉分叉病变支架术式选择》

陈绍良著

姜潇译

冠状动脉分叉病变是冠状动脉阻塞性疾病中最具挑战的一类病变。随着支架平台、药物涂层技术、新一代抗血小板药物、腔内影像学的快速发展以及对冠脉分叉周围异常血流动力学更好的理解，分叉病变支架术后主要心脏不良事件显著降低。在过去十年中，欧洲分叉俱乐部作为一个领先的教育平台，已经尝试改善冠状动脉分叉病变患者的临床预后，努力成果也反映在每年更新的共识文件中。

其他类似组织如雨后春笋(全球目前已成立了10个专业俱乐部)，且规模不断壮大。一系列在全球范围内开展的临床随机试验不仅建立在即兴支架术治疗大多数分叉病变的坚实的基础上，同时也衍生出新的支架术式。尽管如此，亟待解决的科研问题层出不穷。

支架平台与分叉病变支架术后的临床事件相关：支架网眼的可扩张程度决定了主干支架术后分支开口的面积。支架钢梁丝影响剪切力变化后的血流模式，最终导致内膜增生。到目前为止，超薄支架钢梁受到了广泛的欢迎。分叉近远端血管直径的较大差异是分叉病变的特征之一。相应的，现有支架的最大可扩张直径是另一个与支架失败相关的关键因素。跨越支架（cross-overstent）的直径通常取决于主支远端或分支的大小，而在较高的扩张压力下使用一个非常大的球囊进行近端过度扩张会造成支架断裂，此风险常见于左主干远端分叉病变的介入。

分叉病变的复杂性还在于其复杂的解剖结构，包括钙化、病变长度、直径狭窄、易损性和分叉角度。Medina分型定义了如何判断造影观察下3个分叉血管段的斑块存在与否的标准，但不能提供与支架选择和临床结果相关的关键解剖变量。为了填补这一空白，ESC版心肌血运重建指南另外列出了定义复杂分叉病变的三个标准(分支直径≥2.75mm,分支病变长度5mm,且主支支架置入后难以进入分支)，但此定义尚缺少有力的临床证据支持。根据DEFINITION标准(由一个主要标准和两个次要标准组成)，复杂分叉病变的占比为31%。DEFINITION系列研究一致显示，系统的双支架术式治疗复杂分叉病变的疗效最好。相比之下，即兴支架术优于双支架术式的优势体现在简单分叉病变，DKCRUSHII的研究结果支持了此观点，在该研究中，根据DEFINITION定义的复杂分叉病变占比13.9%。临床观察可见，分叉病变的复杂性与MACE发生强相关。最近发表的DEFINITIONII试验进一步证实了这一相关性，该试验根据DEFINITION标准仅入组了复杂分叉病变。在该试验随访1年，双支架术组靶病变失败率（TLF）显著低于即兴支架术组(双支架组77.8%的病变使用了DKcrush术式)，双支架术式组手术安全率显著优于即兴支架术组。然而，目前尚不能解释即兴支架术治疗复杂病变疗效不理想的现象。

处理分叉血管需要了解其复杂的解剖特异性和支架失败的机制。腔内影像学指导支架置入可以显著降低冠状动脉疾病术后MACE发生率，但目前尚缺乏临床获益证据。DKCRUSHVIII(NCT)和OCTOBER(NCT)两个试验还在积极进行中。其结果将分别证明血管内超声（IVUS）和光学相干断层扫描（OCT）在指导分叉支架术中的临床获益。

分支受累(由斑块/分叉嵴移位、痉挛、夹层或血栓形成诱导而产生)，特别是分支突然闭塞属即兴支架术中最具挑战的技术难点。建议在主支支架后用另一根导丝通过主支“远端网眼”至分支。然而，在主支支架置入后，分支开口处仅预留了一个细窄的通道，降低了远端重置导丝的成功率，此种情况下可从“近端网眼”尝试。在挽救分支血管时，理论上，结合T支架的即兴支架术(近端重置导丝)可达到非劣效于TAP（T-and-smallprotrusion）与即兴支架术结合（远端重置导丝）的结果，但缺乏临床数据支持。即兴支架术在手术过程的前几步阻碍了后续分支支架的置入可能。然而，分支补救支架术不得不派上用场，根据病变复杂程度使用率介于1%-42%不等。现没有临床试验报道采用一枚支架的即兴支架术和采用两枚支架的即兴支架术之间的预后差异。假设采用一枚支架的即兴支架术对应的MACE发生率更低，那么，如何界定采用两枚支架的即兴支架术呢？属于临床事件还是并发症?对吻扩张是否属于主支支架后的常规操作？在将即兴支架术视作分叉（大多是简单分叉）病变的主流术式的背景下，其技术本身更应力求尽善尽美。

一般认为，系统双支架术式包含多个步骤；步骤间的内在差异决定了不同的临床结果。事实上，culotte术式是一种即兴支架术的反向操作，两种术式均具有主支支架置入后分支闭塞的风险。近年来，经传统culotte术式改良派生的DKmini-culotte术式受到了广泛的