经典急性A型主动脉夹层的外科治疗

参考文献：心血管外科杂志(电子版)年9月第3卷第3期：1-4

及时准确的诊断和恰当有效的药物治疗将为外科手术争取时间，正确的治疗策略和精准的手术技术不但可以挽救患者生命，还将提高长期生存率、改善生活质量。治疗策略包括手术时机、手术适应证、手术方式选择三个方面。手术技术包括外科技巧和脏器保护两个方面，外科技巧体现的是外科医师的手术操作能力，脏器保护包括围术期监护、麻醉和体外循环管理，反映团队的总体观念和综合实力。

1手术时机

手术时机(从发病到施行手术的时间长短)是决定患者病死率和手术致死率的最主要因素。在此期间会有一部分患者因为主动脉破裂和重要脏器损害而死亡，因此总的原则是越早手术越好。急性A型夹层紧急手术可能增加手术并发症发生率和致死率，但会明显降低术前病死率，能提高总体治疗效果，挽救更多的生命，因此要为合并灌注不良综合征患者争分夺秒、争取手术机会。

2手术适应证

原则上，急性A型主动脉夹层是绝对手术适应证，但要依据患者的脏器损害程度和全身状态最后确定。合并灌注不良综合征，但相关脏器功能还没有不可逆损害者应积极手术治疗；有心包积液，无论是否有血流动力学改变都应积极手术。

3手术方式

医院资料显示，急性A型夹层手术患者平均不超过50岁，对于这些相对年轻的急性A型夹层，我们倾向于选择全弓置换+支架象鼻手术，可以减少再次手术的概率。

全弓替换+支架象鼻手术得到了国际同行的认可，美国耶鲁大学的JohnA.Elefter.iades和意大利Bologna的R.DiBartolomeo教授均认为，这将成为急性A型夹层的标准术式。

由于主动脉内膜在急性期质地非常脆，缝合不可靠，绝大多数假腔不会闭合，这是病死率高的主要原因，假腔的压力和主动脉真腔压力一样高，吻合口出血是很严峻的问题。

主动脉根部的处理是急性A型夹层治疗策略的第二个重点，原则上，A1型肯定不需处理，A3型肯定置换根部。

虽然没有统一标准，但是应该遵循几个原则：一是将夹层组织尽量去掉，吻合到没有夹层的正常组织上，如果窦壁都有病变，就用人工血管片重新建立窦壁，或者采用David术式。二是保证主动脉瓣功能正常，不能出现关闭不全。三是保证冠状动脉供血良好。如果不能保证其中的任何一项，就不要修复，可采用根部置换。

4外科技术

外科技术因素是影响手术致死率的重要因素，需要大量临床经验的积累。

4.1左侧锁骨下动脉重建

4.2吻合要点

4.3急性壁间血肿患者术式选择策略

4.4术中能否结扎无名静脉

4.5急性A型夹层头臂血管受累后的处理策略

4.6主动脉根部的处理

4.7术中支架人工血管长度的选择

4.8支架血管与截瘫的问题

4.9血液保护方法

4.10神经系统保护

4.11心肌保护

4.12动脉灌注管插管部位的选择