脑梗死合并糖尿病康复病历模板医院

一、病历资料

1.现病史

患者，男性，47岁，因“右侧肢体活动不利23天”入院。患者于23天前起床时发现右侧肢体活动困难，伴口齿不清，立即就诊，急诊头颅MRI示左侧丘脑超急性脑梗死。经急诊对症治疗后病情稳定，但遗有右侧肢体活动不利，站立行走困难，言语不流畅，并且饮水呛咳，生活不能自理。追问病史，患者发现血糖升高10多年，平时不规则服用降糖药物，从未进行饮食控制，本次发病后开始服用瑞格列奈（诺和龙，每日一次，每次0.5Mg）治疗，血糖控制不理想。

2.既往史

既往有糖尿病病史（详见现病史），否认有高血压、心脏病等其他慢性病病史，否认传染病病史，否认其他重大手术史，有输血史，具体不详，无药物过敏史，预防接种史不详。无糖尿病病史。

3.体格检查（含康复评定）

（1）查体：T37.1℃，P76次/min,R20次/min，BPmmhg/78mmhg。叩诊心界不大，HR76次/min，心音可，无杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。双下肢无浮肿。

（2）康复评定：神清，听理解正常，表达欠清晰，口角不偏，伸舌左偏，洼田饮水试验2级。右侧肢体偏瘫，Brunnstrom分级：右上肢2级，右手1级，右下肢3级。主动关节活动度（activerangeofmovement,AROM）:可耸肩，上臂减重下部分内收，减重下屈肘30°，伸肘困难，腕关节无主动活动，伸展困难，屈髋屈膝60°，踝背屈困难。改良Ashworth分级：右上肢屈肌肌张力0级，右下肢伸肌张力1级。独立坐位，静态平衡。右侧肢体针刺觉减退，本体感觉存在，右肱二头肌反射和腱反射亢进。右Hoffman征（-），右巴氏征（+）。日常生活活动能力（Barthelindex，BI）30分，简化Fugl-Meyer运动功能评分19分。

4.实验室影像学检查

（1）实验室检查。

（2）心脏超声检查：各房室大小正常，左室壁不增厚，静息状态下左室收缩功能未见明显减弱；二尖瓣不增厚，开放未受限，CDFI未测及二尖瓣反流；主动脉根部未增宽，CDFI未测及主动脉瓣反流；肺动脉未增宽，肺动脉瓣未见增厚；三尖瓣未见明显异常。LVEF：71%。

（3）血管彩超：双侧颈动脉内斑块形成，局部狭窄。双侧椎动脉行走正常；双下肢动脉内膜增厚伴斑块形成。

二、诊治经过

1.初步诊断

（1）脑梗死（右侧肢体运动、感觉功能障碍、言语障碍、平衡功能障碍、吞咽障碍、ADL功能障碍）。

（2）2型糖尿病。

2.诊治经过

（1）一般治疗：包括饮食控制。药物治疗：瑞格列奈，口服，每次0.5mg，每日三次；阿卡波糖，口服，每次50mg，每日三次；血糖控制不理想，1周后将瑞格列奈调至每次1.0mg，每日三次。其他治疗：抗血小板聚集：阿司匹林；调脂：立普妥；改善脑血供：尼莫地平等。

（2）康复治疗：患者起病后未接受康复治疗，基本在家卧床休息。针对其肢体运动功能障碍，入院1周内偏瘫侧肢体综合训练主要在训练床上进行卧坐训练、床-轮椅相互转移训练、坐站训练等，并采用电动起立床协助站立训练，以改善患者运动功能，促进神经功能恢复，减少因长期卧床而导致的体位性低血压等并发症；行空气压力波治疗改善肢体血液循环，预防水肿及静脉血栓形成；关节松动训练提高肢体关节活动度，防止软组织黏连；运疗法提高四肢运动功能，主要以被动活动为主，防止因长期卧床引起的肌肉萎缩的发生，增加对大脑的刺激，维持和恢复关节活动范围。随着上肢及手功能的改善，逐步增加作业疗法、手功能训练等，进一步促进上肢及手的功能恢复，改善ADL能力。

目前状况：Brunnstrom分级：右上肢3级，右手3级，右下肢4级。AROM：右肩前屈90°，部分伸肘，手指共同抓握，伸展困难，坐位下踝背伸5°，屈膝95°。改良Ashworth分级：右上肢伸肌张力1+级，右手屈肌张力1+级，右下肢伸肌张力1+级。他人扶持站立、短距离迈步。右侧肢体针刺觉正常，本体感觉缺失，右肱二头肌反射和膝腱反射亢进。右Hoffman征（-）,右巴氏征（-）。ADL评分50分（BI）；简化Fugl-Meyer运动功能评分：42分。

三、病例分析

1.病史特点

（1）47岁男性患者，右侧肢体活动不利23天。

（2）发现糖尿病10多年，平时不规则服用降糖药。

（3）神清，表达欠清晰，口角不偏，伸舌左偏，洼田雨水试验2级。右侧肢体偏瘫，Brunnstrom分级：右上肢2级，右手1级，右下肢3级。AROM：可耸肩，上臂减重下部分内收，减重下屈肘30°，伸肘困难，腕手关节无主动活动，伸展困难，屈髋屈膝60°，踝背屈困难。改良Ashworth分级：右上肢屈肌肌张力0级，右下肢伸肌张力1级。独立坐位，静态平衡。右侧肢体针刺觉减退，本体感觉存在，右肱二头肌反射和膝腱反射亢进。右Hoffman征（-），右巴氏征（+）。ADL评分30分（BI）。简化Fugl-Meyer运动功能评分19分。

（4）急诊头颅MRI示左侧丘脑超急性脑梗死。

（5）FBS14.4mmol/L，GSP9.9%，果糖胺umol/L.

2.诊断及诊断依据

诊断：

（1）脑梗死（右侧肢体运动、感觉功能障碍、言语障碍、平衡功能障碍、吞咽障碍、ADL功能障碍）。

（2）2型糖尿病。

诊断依据：

（1）脑梗死（右侧肢体运动、感觉功能障碍、言语障碍、平衡功能障碍、吞咽障碍、ADL功能障碍）。①47岁男性患者，右侧肢体活动不利23天。②专科体检：表达欠清晰，口角不偏，伸舌左偏，洼田雨水试验2级。右侧肢体偏瘫，Brunnstrom分级：右上肢2级，右手1级，右下肢3级。AROM：可耸肩，上臂减重下部分内收，减重下屈肘30°，伸肘困难，腕手关节无主动活动，伸展困难，屈髋屈膝60°，踝背屈困难。改良Ashworth分级：右上肢屈肌肌张力0级，右下肢伸肌张力1级。独立坐位，静态平衡。右侧肢体针刺觉减退，本体感觉存在，右肱二头肌反射和膝腱反射亢进。右Hoffman征（-），右巴氏征（+）。ADL评分30分（BI）。③急诊头颅MRI示左侧丘脑超急性脑梗死。

（2）2型糖尿病。成年男性患者，糖尿病10多年，目前血糖升高（入院时FBS14.4mmol/L，GSP9.9%，果糖胺umol/L.），诊断明确。

3.鉴别诊断

脑梗死应与一过性脑缺血发作、脑栓塞、脑出血等鉴别。

（1）一过性脑缺血发作：患者多有高血压、糖尿病、高脂血症等病史，可出现偏瘫、意识障碍等，症状多在24h内完全缓解，且影像学检查无确切病变。上述表现可反复发作，部分病人可进展为脑梗死。

（2）脑栓塞：患者多有心脏病或血管病变，常以风心病、心律失常如心房纤颤等多见，常堵塞大脑中动脉，起病急骤，出现偏瘫等。

（3）脑出血：患者多有高血压或动脉硬化或血管畸形等，起病急，进展快，多表现为偏瘫，影像学检查示脑相应部位高密度病变。病史、影像学检查是重要的鉴别手段。

4.康复目标和计划

（1）康复目标：上下肢进一步促进分离运动，手部出现抓握；控制血糖。

（2）康复计划：综合康复训练，饮食控制，药物治疗。

四、处理方案及依据

（1）康复治疗：因为起病后未接受康复治疗，基本在家卧床休息。针对肢体运动功能障碍，入院1周内偏瘫肢体综合训练主要在训练床上进行卧坐训练、床-轮椅相互转移训练等；并采用电动起立床协助站立训练，以改善患者运动功能，促进神经功能恢复、促进患者肢体感觉和运动功能恢复，减少因长期卧床而导致的体位性低血压等并发症；行空气压力波治疗改善肢体血液循环，预防水肿及静脉血栓形成；关节松动训练提高肢体关节活动度，防止软组织黏连；运动疗法提高四肢运动功能，主要以被动活动为主，防止因长期卧床引起的肌肉萎缩的发生，增加对大脑的刺激，维持和恢复关节活动范围。随着上肢及手功能的改善，逐步增加作业疗法、手功能训练等，进一步促进上肢及手的功能恢复，改善ADL能力。

（2）糖尿病治疗：①饮食治疗：尽管糖尿病药物疗效不断提高，但饮食控制仍是糖尿病治疗的基础。根据患者的理想体重和生活工作方式，确定每日摄入的总热量，制定食谱，并按照一定比例三餐或四餐分配。本例尽管为脑卒中患者，主动活动明显减少，但由于仍可进行主动训练（有氧运动等运动疗法），该患者饮食参照轻体力劳动者的热量控制，总热卡为kcal，并适当提高蛋白质比例。②药物治疗：本例采用瑞格列奈治疗。初期瑞格列奈，每次0.5mg，每日三次；阿卡波糖，每次50mg，每日三次，血糖控制不理想，可能与运动量相对较少有关，1周后将瑞格列奈调整至每次1.0mg，每日三次，血糖基本正常。随着肢体运动功能的改善，有氧运动增加，患者在上午11点及下午4点左右出现饥饿感，指末血糖为3.4mmol/L，遂适当增加饮食量，未再出现低血糖表现，同时血糖稳定在7.0mmol/L左右。

（3）运动疗法：糖尿病患者发生脑卒中时运动量有时难以控制，应根据患者肢体运动功能状况适当调整。本例选择低强度有氧运动，但仍难以严格按照运动处方进行有氧训练。①运动方式：低强度有氧运动，采用Motomed功率自行车训练，阻力1级。②运动强度：本例的靶心率为次/min左右。③运动时间：每次20min，包括装备活动、运动训练以及放松活动等三部分。④运动频率：每周运动5次。

五、要点与讨论

葡萄糖是脑细胞活动的主要能源，但脑细胞储量有限，每克组织约2.5-3.0umol，仅能维持细胞活动数分钟。一旦发生低血糖即可出现脑功能障碍，轻者表现为精神不振、思维迟钝，严重者可发生昏迷甚至死亡，对于脑卒中已经有脑损害的患者造成二次打击，严重不利于这些患者的脑功能恢复，进而影响肢体功能恢复。中国2型糖尿病防治指南（年版）指出认知功能的损害也使患者无法自我判断低血糖的发生，因此对于脑卒中生活不能自理患者，应根据患者情况确定个体化血糖控制目标，HbA1K控制目标应适度放宽，维持正常水平甚至稍高于正常水平的血糖，有利于患者康复，并减少并发症。对于早期卧床、肢体运动功能差者，在接受康复训练后，应及时调整降糖药物、适当增加能量摄入，并及时检测血糖。