颈静脉反流在脑白质疏松症发病机制中的作用

脑白质疏松症（ＬＡ）是一种斑片状或融合的脑白质异常，是脑小血管病的特征性影像学表现之一。以ＭＲＩＴ２加权像或Ｆｌａｉｒ序列中位于脑室周围和／或深部皮质下区域内的高信号为特征。ＬＡ的发病主要是与年龄相关，到８５岁时发病率接近１００％。在临床上可出现认知功能障碍、血管性痴呆、步态异常和卒中等多种症状，是导致老年人群功能丧失、残疾甚至死亡的重要因素，是老年人智能减退的主要原因。近来研究［１］发现，与年龄有关的ＬＡ的严重程度与颈静脉反流的严重程度相关，大脑后部，如枕叶、基底节和幕下更为多见。

1LA的发病机制与颈静脉反流

尽管机制未明，但目前普遍认为ＬＡ的发病始于慢性脑缺血。在低氧或缺血性损伤时，脑白质可依次出现凝固性坏死、空泡形成、非特异性组织变性（如海绵状）、片状脱髓鞘和星形胶质细胞的增殖的病理学改变。以上病理改变与ＬＡ患者的受累白质病灶中主要的病理性损害包括坏死、髓鞘苍白、轴突损失、少突胶质细胞减少和水肿相一致，表明脑缺血与ＬＡ的发病密切相关［２］。相关研究［３］证实ＬＡ患者存在脑血流低灌注，且其严重程度与ＬＡ的严重程度一致。ＬＡ患者的脑白质内可见血浆蛋白渗出，渗出程度与ＬＡ的严重程度相关。因此，脑缺血、血－脑屏障破坏时所致的血管源性水肿也被认为参与了ＬＡ的白质病变［４］。

在动脉与静脉所致的脑缺血中，ＬＡ可能与静脉所致脑缺血的关系更为密切。与动脉所致脑缺血出现严重的坏死和组织损伤不同，静脉所致脑缺血更为显著的是水肿（血管源性水肿）、血－脑屏障破坏和皮下出血，严重的ＬＡ常伴有微出血［５］。因此与动脉所致脑缺血相比，ＬＡ的病理表现更接近于静脉所致脑缺血的病理特征。并且静脉所致脑缺血的临床发展较动脉缺血更为缓慢，也与ＬＡ的临床进展相符。同时，ＬＡ所涉及的区域多为脑室周围白质和皮质下区域，是脑深静脉系统的引流区域，同时也是脑深、浅静脉系统的分水岭区。颈动脉狭窄或闭塞导致的脑实质损伤通常位于病变血管的同侧，与动脉病变不同，单侧的颈静脉流出受阻，静脉血反流入单侧乙状窦和／或横窦可造成了双侧脑深静脉区、浅静脉区或深浅静脉分水岭区内静脉引流不充分，而导致双侧脑实质损伤。因此就ＬＡ发病机制而言，可能与脑静脉系统回流障碍所致的缺血关系更为密切。

2颈部静脉解剖

大部分脑静脉回流均需经过颈部的颅外静脉途径。颈部主要的静脉流出道是颈内静脉（ＩＪＶ）、椎静脉系统和颈深静脉（颈部软组织静脉）。因解剖特点颅外静脉的管腔具有明显的变异性，尤以颈内静脉更为明显。颅外静脉结构和功能的异常可导致脑静脉引流障碍而出现神经功能缺损。颈内静脉是颈部最大的静脉，也是最重要的脑静脉回流通路。浅静脉系统和深静脉系统的静脉血引流至横窦（通常是浅静脉系统引流至右侧，深静脉系统引流至左侧），再至乙状窦，然后流入颈内静脉。海绵窦经由岩下窦汇入颈内静脉。颈内静脉至胸锁关节后方与锁骨下静脉汇合形成头臂静脉。双侧头臂静脉汇合至上腔静脉，最终进入心脏。双侧颈内静脉之间发出分支形成网状联系，当一侧静脉通路梗阻时可作为旁路维持静脉引流通畅。

颈内静脉瓣位于锁骨下静脉与颈内静脉汇合处上方约０．５ｃｍ处、颈静脉球的下部。当近心端或胸腔静脉压力增高时，颈内静脉瓣可以防止静脉血反流入脑静脉系统。当近心端静脉压增高至超出颈静脉瓣的作用范围时，该异常压力梯度可导致颈静脉反流。

3颈静脉反流的常见原因

颈静脉反流可以在休息或Ｖａｌｓａｌｖａ动作时由颈部血管超声检测出。除增加胸腔内压力的Ｖａｌｓａｌｖａ样动作，如咳嗽，紧张，举重等外，其他增加中心静脉压的情况，如充血性心脏病、三尖瓣返流，也可产生逆向压力梯度而引起颈静脉反流［６］。此外，部分个体可因中心静脉闭塞和硬脑膜动静脉瘘出现持续的、休息状态下可检测的颈静脉反流。中央静脉闭塞导致持续颈静脉反流的原因包括甲状腺肿、纵隔肿瘤、主动脉瘤和静脉血栓形成（上腔静脉综合征）［７］。在颈部的静脉中，左侧颈内静脉更易发生持续的颈静脉反流。可能因左侧颈内静脉汇入的左侧头臂静脉解剖上比右侧具有更钝的角度，汇入上腔静脉前的走形更长，且汇入上腔静脉前要经过胸骨与胸主动脉之间的狭窄区域，此狭窄区域可能压迫左侧头臂静脉导致狭窄甚至闭塞，进而出现颈静脉反流。

4临床特征支持LA的发病与颈静脉反流相关

颈静脉反流可能产生静脉反流和静脉高压，可能在ＭＲＩ上出现双侧弥漫性的脑白质病变，临床上可能出现孤立的缓慢进展的痴呆［８］。ＳＰＥＣＴ显示这些白质异常的区域存在低灌注［９］。认为静脉反流和静脉高压所致的脑静脉缺血，可能是患者进行性智能减退和弥漫性脑白质病变的原因［１０－１１］。可因此推断，颈静脉反流所致静脉反流和静脉高压，可能是造成ＬＡ患者智能减退和白质病变的主要原因［１２］。

年龄是与ＬＡ的发病相关性最强的因素。随着年龄增加，颈静脉反流的频率会随之增加。一项大样本（n＝１２１）健康个体的研究［１３］表明，颈静脉反流在老年人更为多见。类Ｖａｌｓａｌ－ｖａ样活动所致的长期的反复的逆流压力的增加可损伤静脉瓣，导致瓣膜退化进而出现瓣膜关闭不全。因此颈静脉反流更常发生于老年人。此外，老年人常发生某些疾病如充血性心衰或慢性阻塞性肺疾病，可导致中央静脉压和胸腔内压力升高，也可导致颈静脉反流［１４］。此外，随着年龄增加，胸主动脉更为迂曲和扩张［１３］，更易出现因胸主动脉和胸骨之间狭窄所致的左侧颈静脉反流。

高血压是除年龄外与ＬＡ的发病关系最为密切的因素。高血压患者静脉顺应性下降，不能通过有效的扩张适应静脉压力的增加和维持正常的静脉压。同时经研究［１５］发现，在有高血压家族史的正常血压男性中也可见静脉膨胀性的降低，表明在高血压的发病机制中，静脉顺应性的下降先于血压的升高。

5颈静脉反流致LA的病理生理机制

组织病理学研究［１６］发现，ＬＡ患者受累组织中可出现非炎性的、伴同心性胶原沉积的脑室周围静脉疾病，进而表现为静脉血管壁增厚、管腔狭窄和闭塞。一项关于慢性上矢状窦血栓形成的尸检研究［１７］显示，在受累的深部白质血管周围区域可见轴突、髓鞘的脱失和组织疏松，即可出现类似ＬＡ的病理学表现。另一痴呆和硬脑膜动静脉瘘的病例研究［１８］也显示了脑实质静脉的增厚和玻璃样变。颈静脉反流可引起持续的或长时间的重复逆流－正流静脉压和静脉回流障碍，可引起慢性持续性静脉内压力增高，并反应性表现为小静脉胶原病。这些改变均可导致慢性脑缺血和ＬＡ的病理改变。

颈静脉反流可致慢性或长期阵发性脑静脉压升高，可能引起脑灌注压降低，进而出现脑血流量减少和静脉缺血［６，１９］。此外，脑静脉压升高也可引起微血管压增加和血－脑屏障损伤，导致血管源性水肿，甚至严重时可致出血［１，２０］。

脑静脉高压也可损害脑微血管自身调节机制和血管内皮功能［２１］。有研究［２２］显示，皮质静脉闭塞的大鼠对脑灌注压降低的耐受力低于正常大鼠。此外，动静脉瘘产生的脑静脉高压常伴随微血管高血压临界（即血－脑屏障破裂）阈值的降低。同时，颈静脉反流可产生持续或长时间的重复逆流－正流脑静脉压和静脉流出受限，也会导致脑血管内皮功能障碍。以上因素相互作用，也可最终导致ＬＡ的发生。

总之，ＬＡ是导致老年人智能减退和残疾的主要原因。目前上述相关研究均认为颈静脉反流在ＬＡ的发病机制中起到重要作用。随着静脉疾病研究的开展，应用病理学和影像学方法探讨颅外静脉异常的起源、明确静脉异常的发生率及程度［２３］，可为进一步探讨颅外静脉异常与年龄或其他因素并存的ＣＮＳ疾病的相关性提供新的研究方向。

参考文献：略

文章出处：田方起,郭筱菲.颈静脉反流在脑白质疏松症发病机制中的作用[J].临床神经病学杂志,,28(05):-.