高血压用药宜联姻，但不可近亲结婚

文/陆基宗（医院主任药师）治疗高血压应联合用药

年美国高血压学会对高血压进行了重新定义，明确指出高血压是由多种病因相互作用所致的、复杂的、进行性的心血管综合征。鉴于高血压病的发病机制复杂，为达到近期和远期的良好降压及治疗效果，并保护心、脑、肾和血管等靶器官免受损害，大多数的高血压患者需要多种药物联合应用。

联合用药的主要内容是“小剂量”“多药协同”，即不同作用原理的药物相互“协同”，使降压作用增强，而副作用相互抵消。联合用药在稳定血压、保护靶器官不受损伤、最终减少并发症等方面均有协同作用。因为老年性高血压患者动脉硬化严重、病程长，并有不同程度的心、脑、肾、血管并发症，且大多伴有导致心血管病的多种“高危因素”，如糖尿病、血脂异常、肥胖，以及有家族遗传史，更应注意联合用药。

降压药如何合理“联用”

目前的降压药共有6大类：①利尿剂，如双氢氯噻嗪、呋塞米；②钙拮抗剂（CCB），主要是地平类药物，如硝苯地平、氨氯地平、尼莫地平；③β受体阻滞剂，如普萘洛尔、倍他乐克；④血管紧张素I转化酶抑制剂（ACEI），如卡托普利、依那普利；⑤血管紧张素II受体拮抗剂（ARB），如洛沙坦、缬沙坦；⑥α受体阻滞剂，如哌唑嗪、特拉唑嗪。

按药理学分类，这6类药物又可归结成4大类：利尿降压药、钙拮抗药、肾素-血管紧张素系统抑制药（ACEI，ARB）和交感神经系统抑制药（即β受体阻滞剂、α受体阻滞剂）。

简单地说，这4大类药物之间的任意“两两联用”基本上是可以的，临床上行之有效的降压药联合应用有以下几种组合：①利尿剂+β受体阻滞剂；②利尿剂+ACEI；③CCB+β受体阻滞剂；④CCB+ARB；⑤CCB+ACEI；⑥CCB+ACEI+α受体阻滞剂；⑦CCB+ACEI+β受体阻滞剂。

联合用药须知——特别禁忌“近亲结婚”①所用药物种类不宜太多。一般不超过3种，过多则可产生药物之间复杂的相互作用和毒副反应。②降压药不能“近亲结婚”。同种降压药不得联用，如两种“洛尔”药物或两种“地平类”药物联用，两者降压机制相同，作用部位相近，副作用相同（叠加），如同“近亲结婚”，不但不增加降压疗效，反而有害。③“同族堂兄弟”药物不宜联合应用。有些降压药虽属不同种类，但它们之间作用相似，属于同一个“大家族”，也不宜联合应用。如血管紧张素I转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素II受体拮抗剂（ARB），可归为同一大类，即肾素-血管紧张素系统抑制剂，它们犹如“堂兄妹”，不宜联合应用。④“远亲表兄弟”药物也不宜联用。如同为交感神经抑制药的β受体阻滞剂和α受体阻滞剂，作用于同一个系统（交感神经）的不同环节，两者的关系犹如“表兄弟”，“血缘”很近，以不联用为佳。⑤为保护高血压的多种靶器官，特别是肾，在治疗起始阶段就应联合用药，使用ACEI或ARB。这两类药物在降低血压的同时，还可防治或逆转心、脑、肾等靶器官的损害。伴有肾损害的高血压患者应首选ACEI类药物，并与钙拮抗剂、小剂量利尿剂或β受体阻滞剂联合使用，疗效更佳。⑥利尿剂是联合用药的基础药。大多数降压药的复方制剂的两种成分中必含噻嗪类利尿剂，如复方降压片、北京降压0号等，应注意其不良反应，特别是导致高血糖、高血脂和低血钾等副作用。而吲达帕胺由于对糖脂代谢和尿酸无不良反应，已成为联合用药中更好的基础药。⑦钙拮抗剂也是联合用药的基础用药。钙拮抗剂不但能降低血压，而且能保护心、脑、肾和血管等靶器官，特别是逆转左心室肥厚和左心室舒张功能减退，还能防治心绞痛发作。⑧注意规避联合用药中某些药物的副作用。如ACEI类药物主要的副作用是服药后可能导致咳嗽，或伴有鼻塞及喘息。在空气洁净的环境中，咳嗽会减轻，故大多不用停药；如咳嗽比较严重，可请医生用适当的止咳药，但抗生素肯定无效。⑨许多降压药的复方剂型即是典型的联合用药实例。其优点是配方合理，疗效较好，服用方便，患者的服药依从性好；缺点是配方内容固定，不能按实际情况精确调整药物的剂量，有的复方剂型配方陈旧，有的成分近年发现有很大的毒副作用，如复方降压片中的利血平，使用时应注意。

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