经验分享累及主动脉弓的夹层手术方案杂

累及主动脉的病变临床上较常见，约占41%

累及主动脉弓的夹层治疗方法包括：

杂交、烟囱、开窗、分支

怎么选择？

冯睿教授

医院血管外科行政副主任。科室系国家重点学科、全军唯一的血管外科研究所和上海市唯一的血管疾病临床医学中心。

冯睿教授团队最常采用“烟囱”技术

Chimney平行支架技术：

优势：

适用范围较广

材料获取较容易

准备时间较短

操作难度较小

存在的疑虑：

烟囱通畅问题

缝隙内漏问题

经验：

支架尽量不过弓，尽量不进入升主动脉，主动脉弓膨胀性、收缩性和运动存在明显的特点，支架进入升主动脉风险较大

缝隙内漏问题，可采用预留微导管鞘进行Onyx胶栓塞，将缝隙填满

不进入升主动脉，逆撕A型夹层怎么做到呢？

可进行分期腔内治疗，如栓塞等

冯睿教授团队若不能做“烟囱”则选择做“杂交”

Hybrid杂交技术：

适用于无法进行开放手术的患者

相比开放手术，安全性较好，短中期效果可以

死亡率和卒中率仍然显著

住院时间较长

方法：胸-颈，颈-颈，颈-锁，胸-腹，髂-腹去分支

冯睿教授较少选择“开窗”

体外预开窗：Fenestration体外预开窗技术

在支架释放前，根据分支与主动脉的相互关系，在支架上定制“窗口”保留弓上一条或多条分支动脉，目前，有自制开窗、定制开窗。

自制开窗

目前较为常用的一种方式。

存在的问题：

主动脉弓弯曲角度大，尤其是II、III型主动脉弓，“预开窗”很难保证准确性

台上临时开窗对时间有要求，增加手术风险

支架被再次安装可能造成释放问题、无菌及污染问题等

开窗的大小也有讲究，不提倡开大窗的五个理由：

对位难度高风险大

严重破坏支架稳定

裸架大弯膨出，膜漂浮

对位欠佳时加烟囱，严重影响封闭性能

存在远期移位错位可能

开小窗更为可取，但手术难度较大。

定制型开窗

应用3D打印等技术定制支架，科技含量高。

存在的问题：

定制周期常、费用昂贵、胸主动脉支架定制难度大等原因难以用于紧急的患者，在胸主动脉应用不多

而且在术中放置胸主动脉支架时也难以对位，易发生支架翻转，增加手术风险

原位开窗：

开窗可顺行也可以逆行，开窗工具可以是硬导丝、切割针或激光穿孔

存在的问题：

窗口扩大可能导致III型内漏

“开窗”的过程中，目标血管呈被阻断状态，存在脑缺血风险

存在远期移位风险

冯睿教授对分支支架应用充满期待

分支支架：

目前，分支型支架已经取得较大的进展，随着技术的成熟，分支型支架的应用有望解决目前一些疑难的问题

三种弓部分支重建技术比较

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