TAVI相关知识系列4麻醉超声

各位老师好，本期主要介绍经心尖TAVI麻醉、超声以及术后监护的内容。

一、麻醉

鉴于TAVI手术的特殊性，一般均选择高龄、合并多种并发症且不适宜行开胸换瓣的高危患者，良好的麻醉管理对手术成功至关重要。

具体麻醉方法　

患者术前12h即开始水化治疗，按15ml/(Kg·h)补充晶体液。术前口服佳静安定0.4mg、雷尼替丁25mg。

麻醉诱导：患者入手术室后先开放外周静脉，穿刺右桡动脉和右颈内静脉，中路放置8.5F持续CO监测鞘，将其置入肺动脉导管，成功后测定数据。监测心排量、中心静脉压、动脉压、肺动脉压，测定血气、电解质和术前活化凝血时间。诱导用药包括：丙泊酚1.5-2.5ug/ml、舒芬太尼10-20ug、瑞芬太尼0.05-0.ug/(Kg·min)、罗库溴铵0.6-0.9mg/Kg、利多卡因50mg。

诱导成功后，在超声引导下穿刺左侧颈内静脉，置入6FCCO鞘和双极临时起搏导线；置入约25cm后给气囊充气；然后继续置入至35-40cm后给气囊放气；然后轻轻旋转导线送至45-50cm。使用数字血管造影证实电极头端位于右心室内，并随着心室收缩而跳动。尝试起搏次/min，观察到血压波形基本变平后固定电极。

麻醉维持：七氟醚、丙泊酚1.0-2.0ug/ml、瑞芬太尼0.05-0.ug/(Kg·min)，酌情使用肌松药。血流动力学维持：重度主动脉瓣狭窄且跨瓣压差超过90mmHg者，诱导时视情况开始持续泵注去甲肾上腺素0.02-0.1ug/(Kg·min)，避免麻醉诱导引起血压大幅下降，以维持冠脉灌注压。室性心律失常者静脉滴注利多卡因50mg。顽固性室性心律失常者首先纠正电解质、酸碱失衡，效果不佳时用胺碘酮治疗。瓣膜狭窄患者需要球囊扩张，此时需要快速心室起搏，起搏时注意因快速心室率(次/min)导致血压骤降和引起恶性心律失常的可能；起搏停止后，若低血压持续存在，可加大去甲肾上腺素剂量，或单次静脉注射去甲肾上腺素10-20ug或苯肾上腺素40-ug。球囊扩张后，在瓣膜狭窄的基础上会有不同程度反流，注意血流动力学的稳定，如心律过慢可直接启动临时起搏器；若HR慢血压低，可泵注肾上腺素。瓣膜放置成功后，用经食管心脏超声判断瓣膜位置，是否有瓣膜狭窄、反流和瓣周漏。

手术过程中，按照水化原则以3-5ml/Kg持续静脉滴注晶体液；无明显失血的情况下，不输注胶体液和血液制品，造影结束后输５％碳酸氢钠-ml以碱化尿液；尿量少于1ml/(Kg·h)者注射利尿药。

关胸前停吸七氟醚，丙泊酚及瑞芬太尼减量。手术结束前停异丙酚和瑞芬太尼。确认患者清醒、肌力完全恢复、血气正常、血流动力学平稳后，可拔除气管导管；若患者一般情况差，不能满足拔管条件，则应带气管导管送至监护室。

二、超声

超声心动图能够清晰显示主动脉瓣及瓣环的形态，准确测量主动脉瓣环径，评估人工瓣膜的位置及形态，具有准确、无创、便捷的特点，在TAVI术前患者筛选、术中及术后随访中具有非常重要的作用。

术前经胸超声心动图筛选：胸骨旁标准左心室长轴切面测量左心室舒张末期内径、心室收缩末期测量左心房内径，采用改良Simpsons法计算左心室射血分数以评估左心室收缩功能；左心室长轴主动脉瓣环附着点处测量主动脉瓣瓣环内径，注意观察主动脉瓣叶钙化程度，是否累及右冠状动脉开口及二尖瓣前叶；主动脉短轴观察主动脉瓣叶的数目、形态；彩色多普勒及频谱多普勒从心尖五腔心、左心室长轴、心尖三腔心等切面评估主动脉、二尖瓣反流程度，连续方程计算主动脉瓣有效瓣口面积。

超声筛查入选标准：平均跨瓣压差≥40mmHg（1mmHg=0.kPa）或主动脉前向峰值流速≥4.0m/s，或主动脉瓣口面积＜0.8cm2（或有效瓣口面积指数＜0.5cm2/m2）；无严重肺动脉高压；主动脉瓣环直径＞18mm和＜25mm。

超声筛查排除标准：活动性心内膜炎者；肥厚型心肌病；严重的左心室功能不全，左心室射血分数＜20%；合并中重度二尖瓣或三尖瓣狭窄或反流。

术中经食管超声心动图检查：

（1）瓣膜植入前于食管中段左心室长轴切面（约°）依据指南推荐测量主动脉瓣环收缩期最大前后径及左心室流出道内径。主动脉瓣短轴评估主动脉瓣叶钙化数量及模式。

（2）监测导线位置，是否顺行通过主动脉瓣口；观察人工瓣膜与自体瓣膜的位置关系。

（3）人工瓣膜释放后即刻评估人工瓣膜的位置，测量速度及压差，采用改良Simpsons法计算左心室射血分数以评估左心室收缩功能，及时发现瓣膜脱位、导丝穿孔等危急情况。

术后超声心动图随访：出院前、术后短期（1个月）、中期（3~6个月）评估人工瓣膜位置，测量主动脉瓣有效瓣口面积及心功能情况，观察人工瓣有无瓣周漏、瓣口漏等情况。

图1　经食管超声心动图左心室长轴切面测量主动脉瓣环收缩期最大前后径　图2　经食管超声心动图主动脉短轴示主动脉瓣呈二叶，瓣叶增厚、钙化，开放受限。

图3　经食管超声心动图示术中瓣膜放置位置偏高，出现中量瓣周漏　图4，5　经胸超声心动图左心室长轴（图4）及主动脉短轴（图5）示人工瓣瓣周1~2mm少量反流

超声要点：入路前首先确定主动脉与左心室流出道是否成角过小，不利于定位导丝及导管入路，同时应注意二尖瓣腱索及乳头肌是否遮挡，避免导管及导丝对于二尖瓣结构产生影响，导致二尖瓣反流的发生；使用国产新瓣膜J-Valve，其特殊的定位结构使得人工瓣能够定位于主动脉瓣的窦内部，但仍存在瓣膜位置偏离、脱落等风险；在球囊扩张过程中，心脏的轴向运动、较小的窦管结合部均可导致瓣膜“向下移动”，瓣膜释放后，由于瓣膜放置的位置偏低，可能造成自体瓣叶组织悬垂，导致瓣叶功能障碍，甚至瓣膜栓塞，经食管超声心动图可清晰显示人工瓣膜位置，指导人工瓣膜植入定位，发现瓣膜异常情况。同时，虽然TAVI冠状动脉阻塞及主动脉根部撕裂罕见，仍应仔细观察术中室壁运动变化及主动脉根部情况，及时发现危急情况。

三、术后监护

TAVI术后患者一般需要在ICU停留24—48h，旨在保证其血液动力学平稳，及时发现和通过严格的术后监护最大程度地避免与手术相关的并发症，使患者安全渡过危重期。

患者入住ICU后，首先确保充分给氧。通过呼吸机辅助通气或对已拔除气管插管患者通过面罩或鼻导管吸氧。连接心电监护仪和其他血液动力学监测装置，并连接临时起搏器。在接收患者时，做好和麻醉师的交接。内容包括本次手术方法及手术经过、术中出现的问题等。

局部血管并发症的监护：TAVI后早期注意控制血压以减少局部入路血管出血和心尖入路的室壁瘤形成。及时发现手术操作部位出血、血肿、血管夹层和心包填塞。如患者出现恶心、心率增快等，应及时除外心包填塞的可能。床旁超声和CT检查是诊断上述并发症的有效手段。

低心排综合征的监护：一般情况下的低心排综合征经充分补液后均可纠正，监护与传统的主动脉瓣置换术相近。对术前心功能正常的患者，TAVI后低心排综合征需药物干预时，应首选缩血管药物，如去甲肾上腺素，慎用正性肌力药物和扩血管药物，如多巴胺、硝普钠等，维持术后患者血压不低于手术前的20—30mmHg。在预防和治疗严重低心排综合征方面：①适应证选择时应注意，严重主动脉瓣狭窄时左心室流出道狭窄往往被掩盖；②对轻到中度左心室流出道狭窄患者更需注意充分补充液体以增加心脏前负荷和使用单纯缩血管药物增加后负荷；③避免使用正性肌力药物。因瓣周漏导致的严重低心排综合征按瓣周漏处理。

心律失常的监护：手术后需持续进行至少3d的24h严密心电监测，并确保起搏器工作正常，在手术后第1周内不可放松警惕。在保证起搏导线植入侧肢体相对制动情况下，尽可能满足患者舒适体位。每天更换穿刺部位贴膜，并检测导线外露长度，及时调节。定期检查起搏器参数，如出现起搏或感知异常，及时查找原因，如进行床旁X线检查以确定电极位置。必要时调整位置或重新植入。对已知不可逆的三度房室传导阻滞患者，尽早安置永久起搏器。

瓣周漏的监护：对TAVI后已有瓣周漏的患者需严格观察血液动力学和溶血情况。注意观察患者有无血红蛋白尿，监测血清游离血红蛋白和乳酸脱氢酶水平．注意血红蛋白及红细胞压积的变化和黄疸情况。严重溶血和中重度主动脉瓣关闭不全者需及时治疗。对有瓣周漏的患者，出院后也要随访有无心悸、头晕、易疲劳感和其他贫血征象，区分其贫血是由抗血小板治疗引起的，还是瓣周漏导致的。对术后无瓣周漏或轻微瓣周漏的患者，应术后24—48h行床旁心脏超声检查，确定瓣膜位置和瓣膜功能，及时发现新发瓣周漏，排除重度主动脉瓣关闭不全导致的低心排综合征。

围术期心梗的监护：TAVI后，需结合临床症状和心肌酶指标诊断心肌梗死，即典型的胸痛和心肌酶增高。然而，应注意，经心尖人路时，胸痛亦可能由手术创伤引起，应予以区分。肌钙蛋白需升高15倍以上，肌酸激酶同工酶升高5倍以上，特别是后者更重要，因为所有的TAVI患者早期均有肌钙蛋白升高。此外，应及时发现患者心电图ST—T改变和相应的血液动力学变化。回到普通病房后，如发现有与切口无关的胸痛和血液动力学变化，要立即排除心肌缺血的可能。

卒中的监护：对有严重的血管硬化病变的患者可选择经心尖入路，应尽量使用非静脉镇痛剂，以减少药物导致的谵妄。术前，应全面评估患者的意识状况，TAVI后必须警觉患者意识的细微变化。在对患者术后是否有轻微的意识改变判断困难时，如轻微的谵语和表情淡漠，可寻求家属的帮助，确定是否出现新发病症，以免误诊。

肾功能损伤的监护：应识别急性肾功能损伤的高危患者，进行早期预防，特别是术前血清肌酐异常的患者应提早做好急性肾功能损伤的准备，术前充分补液，包括碱化尿液等。术中和术后尽量防止血压过低，保证肾脏灌注。根据术前患者血压水平，术后早期尽可能维持在术前水平。术后补液以晶体液为主，以减少造影剂对肾脏的损害。严密观察尿量，每日复查肾功能至手术后至少4d。防止尿路感染。

发热及肺部并发症的监护：发热病例绝大部分为无菌性炎症反应，不用过早使用抗生素，但因均为老年患者，应及时排除肺部和泌尿系感染的可能。应严密监测患者的肺部体征，定期进行动脉血气分析及床旁X线检查。常规进行雾化吸入，并协助患者咳痰。对卧床患者定时翻身、拍背，鼓励患者尽早离床活动，预防和治疗肺不张：对发热患者尽早行痰培养，根据痰培养结果决定是否进行抗感染治疗；对有胸腔积液患者可考虑限制钠盐的摄入，适当使用利尿剂，甚至进行胸腔引流；对体温≥38℃并持续超过48h的患者，即使无明确器官感染征象和细菌学依据也应考虑进行经验性抗感染治疗。

因个人能力有限，文章内容可能存在部分错误，请各位老师及时指正，同时，向各位老师征求意见：后续有关TAVI手术内容应该从哪些方面展开？还有哪些临床细节需要进一步讨论解决？请在评论区留言，谢谢！

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