精选病例老年胫骨内固定术中松止血带后

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病例提供者：倦了病例整理：赵菲菲卜叶波病例资料

患者男性，71岁，体重70kg，1月19日因“左侧胫骨平台粉碎性骨折”入院。否认其他疾病史。胸部X线示左侧肋骨骨折，少量胸腔积液。实验室检查未见明显异常。住院期间患者可自行下床活动。因春节患者要求回家，预拟2月3日在腰硬联合麻醉下行骨折切开复位内固定术。术前未行双侧深静脉超声检查。

09:15患者入室，BP/85mmHg，HR95次/分，SpO%。

09:30行腰硬联合麻醉（L3-4），操作顺利，麻醉平面T11以下，麻醉效果满意，生命体征基本平稳。给予右美托咪定0.1mg泵注，甲强龙40mg静滴。

10:00上止血带，开始手术。手术持续约1.5h，术中生命体征平稳。

11:42松止血带，冲洗缝合。

11:45患者诉呼吸困难，面罩给氧后稍缓解。

11:48患者诉呼吸困难加重并出现意识丧失，大汗淋漓，头面部紫绀，血压、心率及氧饱和度均下降。立即面罩加压给氧，快速加压输液，给予甲强龙40mg，多巴胺分次静注，并呼叫上级医生，期间患者意识恢复，生命体征恢复。

11:55患者再次出现上述症状，决定立即气管插管，机控呼吸。查体：意识消失，双侧瞳孔散大，直径约4mm，听诊右下肺未闻及呼吸音，双肺未闻及明显啰音。此时，BP70/40mmHg，HR30次/分，SpO%，行胸外心脏按压。支援人员到位，立即分工协作，专人记录，并行右股静脉穿刺置管，快速加压输液，予肾上腺素1mg分次静注，并1mg泵注，异丙肾上腺素2mg泵注，甲强龙mg静滴。同时呼叫ICU、心内科，超声科急会诊。超声提示：右房内细长光带回声，随心动周期在右房顶至三尖瓣口间漂动，考虑血栓？右心增大、三尖瓣重度返流；升主动脉增宽。术中共输入平衡液4ml，代血浆ml。

12:25患者意识未恢复，BP/70mmHg，HR92次/分，SpO%，瞳孔直径约2mm，带管送入ICU，给予低分子肝素抗凝治疗。

术后第一天，患者生命体征平稳，已睁眼，但意识未恢复。心脏超声示心腔内带状物较前一天变小。

术后第二天，患者意识恢复，不耐管，出现肺部感染，生命体征平稳。复查心脏超声提示：心腔内原有带状物消失，但原先带状物部位有一亮点；右室增大；肺动脉高压；升主动脉增宽。

2月9日，CT检查示：双肺动脉栓塞，肺动脉增宽，双侧胸腔积液，右中下肺及左下肺肺栓塞并膨胀不全。

2月11日，从ICU转入心内科治疗。

问题：

1、什么样的病人术前需要抗凝治疗？怎样评估和处理？

2、抗栓治疗的药物术前是否需要停用？何时停用？何时恢复治疗？

3、对手术出血不同危险分层的患者选择的方案有何不同？

精彩讨论战友：zhpg典型的止血带综合征。止血带休克：肢体缺血一段时间后又恢复血流灌注，往往出现血压进行性降低的全身反应，轻者血压稍有下降，脉搏增快，患者多无自觉症状；重者血压剧降，脉搏、呼吸加快，心悸，出冷汗，发绀，精神症状，严重者休克。原因为①松止血带后，大量血液迅速充盈驱血后的肢体，血液再分配，血容量不足，有效循环血量突然减少；另外，松止血带时由于驱血肢体血管突然开放及无氧代谢产物经静脉回流循环，抑制心肌收缩是出现“止血带休克”的原因。②内脏损伤肺脏是肢体缺血/再灌注损伤的主要靶器官，病理变化表现为急性肺充血、水肿、瘀血，大量炎性细胞浸润，高原地区肺缺血/再灌注损伤发生时间更早、程度更重、死亡更快。③血栓，被阻断的局部组织因血液中断可引起细胞低氧与酸中毒，从而导致肌红蛋白、细胞内酶类和钾离子释放，尤其局部组织释放的血栓素还可破坏内皮细胞的完整性。止血带使用还可引起其他较为罕见的并发症，如筋膜间室综合征、横纹肌溶解和肺栓塞等。在严重动脉硬化和人造血管移植的患者可出现血管并发症，因此不能在移植人造血管处的上方缚止血带。战友：hughersun老年或者肥胖病人下肢手术后松止血带的时候抬高下肢再放，松了也继续抬高一段时间。止血带的慢放没用。曾遇到过一例年轻的肥胖患者，手术时间略长，慢放止血带也出现的典型的止血带休克。所以慎待每例病人，安全第一。有卧床史的一定要做下肢深静脉血栓B超检查。战友：恬静患者71岁，高龄有骨折病史，术前桥接抗凝不详，属于亚急诊手术。在VET风险评估中属于中高危患者，围术期VTE的发生率较高。在我国全髋、全膝关节和髋部周围手术骨折等骨科大手术中，有近50%患者形成了DVT，其中20%出现了有症状的PE。故在术前需要十分重视下肢DVT的预防、评估与处理。术中VET风险评估也在中高危以上，所以术中血压、容量都要加以控制，持续低血压或低氧血症，特殊体位(如俯卧位、头高脚低位、肾脏体位等)，手术时间过长，止血带的应用，不适当使用止血药物及利尿药物等等，都应该引起我们的重视。专家点评

医院麻醉科张鸿飞教授

急性肺栓塞是危及患者生命且较难成功复苏的临床急危重症，常见于骨科创伤患者、长期卧床患者等，亦可见于长途旅行及缺乏运动导致的下肢静脉血栓活动后急性脱落阻塞肺动脉所致，严重时危及患者生命。除下肢静脉血栓脱落可导致肺栓塞外，骨折手术中的长骨脂肪栓子、剖宫产时的羊水栓塞，甚至中心静脉或术野较大静脉出血时较多空气快速入血亦可导致。房颤患者可能存在心房内血栓，术中血流动力学不稳定或手术操作也可导致栓子脱落。即使在手术中监测较为完善的情况下，一旦发生较大血栓阻塞肺动脉，常常也难以复苏。术中因镇静药物使用、麻醉方法的不同，为急性肺栓塞的准确诊断带来一定困难。肺动脉血管造影是诊断急性肺栓塞的金标准，医院因条件所限较难开展。经胸或食管超声心动图因操作简便，相对无创，通过不同切面判断右心室功能变化及肺动脉情况，诊断价值较高，且可重复检测。然而，即便诊断准确，但治疗的有效性受影响因素众多，且较大栓子可直接导致心搏骤停而难以复苏。因此，应重点强调其预防，同时避免相关的危险因素。本例患者术前因下肢骨折入院，术前虽可下床活动，但患侧下肢的活动必然受限，此时术前访视时需要重点询问患者近期下肢有无肿胀病史，同时需要术前进行下肢血管超声的常规筛查，并进行D-二聚体检测（敏感性高，特异性差）。根据《围术期静脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗专家共识（版）》下肢多普勒超声和静脉加压超声是诊断DVT的首选方法。B型超声检查对下肢静脉血栓形成的诊断率达90%，而对较深部位的静脉血栓诊断欠佳；采用加压超声探查法可使诊断精确率提高至97%。该患者术中发生异常情况时，“BP70/40mmHg，HR30次/分，SpO%”，可判断已经出现心搏骤停，需要尽快实施心肺复苏。所幸处理及时，同时肺栓塞较小，最终得以成功复苏。但“术中共输入平衡液4ml，代血浆ml”，因未能明确术中出血情况，难以判断是否合理。止血带综合征是为减少手术出血而使用止血带后导致的相关并发症，与下肢深静脉血栓导致的急性肺栓塞存在本质区别。止血带压力解除时如果速度过缓，因动脉血流恢复灌注而静脉回流阻断，此时反倒会引起出血，同时增加低血压的发生，因此采取缓慢释放压力在临床实际中并不可取，也不能预防缺血组织代谢产物回流对全身情况的影响。术中出现不明原因的血流动力学不稳定时，应从容量状况、麻醉深度、过敏/脓毒症休克、心源性或梗阻性等因素分别排除，其中急性肺栓塞患者在气管插管情况下呼气末二氧化碳数值降低为高度预警指标，此时血气分析PaCO2明显升高，即可考虑并按照肺栓塞治疗，同时采取其他的检测方法进行确认。知识小结术中肺血栓栓塞的诊治深静脉血栓（DVT）/肺动脉血栓栓塞症（PTE）是围术期患者的常见并发症和重要死亡原因之一，可见于多个外科，尤其是骨科。对于围术期静脉血栓栓塞（VTE），有效预防当为重中之重，避免PTE的发生，降低死亡率和医疗费用。关于围术期VTE的预防与风险评估，在上一期“精选病例

高龄骨科患者肺栓塞抢救及管理一例（附专家精彩点评）（