村医实用几首口诀,轻松搞定心脏瓣膜病

心脏瓣膜病概述口诀

心脏瓣膜多病变病因炎症黏液变

先天畸形退行性缺血坏死创伤见

瓣膜结构多异常狭窄关闭多不全

最常受累二尖瓣中年女性常多见

解释

心脏瓣膜病是由于炎症、黏液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构（包括瓣叶、瓣环、腱索取或者乳头肌）的功能或结构异常，导致瓣某狭窄和（或）关闭不全。心室和主、肺动脉跟部严重扩张也可产生相应房室瓣和半月瓣的相对性关闭不全。二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣。本病多发生于20～40岁青中年，其中2/3为女性，多有风湿热史。

二尖瓣狭窄口诀

二瓣狭窄结构变开放幅度多受限

左房血流常受阻左室回心血量减

左房压力多增高病因风湿性常见

早期瓣膜多水肿赘生物为渗出炎

后期纤维素性变瓣叶粘连狭窄现

根据瓣膜面积算轻中重度可分辨

临床肺部多淤血劳力呼难最早现

长期肺静脉高压支管破裂咯血见

咳嗽声嘶压喉返房颤栓塞体循环

心尖第一音增强舒张隆隆杂音响

开放拍击音典型重度二狭哑型样

心尖舒张期震颤收缩搏动抬举样

二尖面容重二狭颈部静脉多怒张

胸片显示心脏大心腰澎出梨形状

确诊二狭靠超声心电二瓣P波样

P波增宽伴切迹ⅡⅢavF导联上

解释

二尖瓣狭窄是由于各种原因致心脏二尖瓣结构改变，导致二尖瓣开放幅度变小、开放受限或梗阻，引起左心房血流受阻，左心室回心血量减少，左心房压力增高等一系列心脏结构和功能的异常改变。

病因以风湿性最常见，由于反复发生的风湿热，早期二尖瓣以瓣膜交界处及其基底部水肿，炎症及赘生物（渗出物）形成为主，后期在愈合过程中由于纤维蛋白的沉积和纤维性变，逐渐形成前后瓣叶交界处粘连、以及腱索缩短致瓣口狭窄。

根据二尖瓣瓣口面积，可将二尖瓣狭窄分为轻、中、重度：

1.正常，二尖瓣瓣口面积4～6cm2.

2.轻度狭窄，二尖瓣瓣口面积1.5～2.0cm2.

3.中度狭窄，二尖瓣瓣口面积1.0～1.5cm2.

4.重度狭窄，二尖瓣瓣口面积小于1.0cm2.

临床表现

1.症状

最早出现劳力性呼吸困难

肺静脉高压、肺淤血引起。早期，多在运动、发热、妊娠等心排血量增加时出现。随病程进展，轻微活动，甚至静息时即可出现呼吸困难。阵发房颤时心室率增快亦可诱发呼吸困难。

咯血

长期肺静脉高压所致的支气管小血管破裂有关。

咳嗽、声嘶

左心房极度增大压迫左主支气管或喉返神经引起。

体循环栓塞、心衰及房颤出现相应临床症状。

2.体征

心脏心尖区第一心音增强

舒张期隆隆样杂音及开放拍击音（开瓣音）为二尖瓣狭窄的典型体征。但在重度二尖瓣狭窄患者，杂音反而减轻，甚至消失，呈“哑型”二尖瓣狭。心前区可有轻度收缩期抬举性搏动及心尖部常触及舒张期震颤。

二尖瓣面容及颈静脉压升高

重度二尖瓣狭窄可出现二尖瓣面容及颈静脉压升高。

检查

1.影像学检查

X线显示

①心脏增大，典型表现为左房明显增大，左心缘变直，右心缘双房影，左主支气管上抬。肺动脉干、左心耳及右心室均增大时，后前位心影呈梨状，称为“二尖瓣型心脏”。

②主动脉球缩小。

③二尖瓣环钙化。

④肺淤血和肺间质水肿。

超声心动图

是确诊二尖瓣狭窄首选无创性检查。

2.其他检查

心电图左房扩大，呈“二尖瓣”型P波（P波增宽伴切迹，以Ⅱ、ⅢaVF导联最明显），PVl终末负向量增大。

电轴右偏和V1导联R波振幅增加提示右室肥大。

二尖瓣关闭不全口诀

二尖瓣膜出病变收缩期内闭不严

病因多为风湿性二瓣脱垂退行变

心肌缺血内膜炎先天畸形女多见

临床胸痛程度轻硝酸甘油不能缓

心悸疲乏呼吸难头晕焦虑精神般

心尖搏动左下移有力抬举且局限

收缩吹风样杂音心尖往左腋下传

第一心音多减弱第三心音可听见

肺瓣二音也亢进肺部动脉高压变

合并右心多衰竭肝大颈脉怒张现

解释

二尖瓣关闭不全是指心脏内部结构中分隔血液的瓣膜出现了病变，造成二尖瓣叶在心室收缩期不能紧密关闭，血液出现反流从而引起的一系列临床表现。

病因最常见为风湿性，其他常见原因包括二尖瓣脱垂、二尖瓣退行性变、心肌缺血、感染性心内膜、先天性畸形等。在我国北方地区较常见，多发生于20~40岁，女性较多见。

常见的症状有

1、胸痛

发生率60%～70%，位于心前区，通常程度较轻，持续时间数分钟至数小时，与劳累或精神因素无关，含服硝酸甘油不能使之缓解。

2、心悸

出现在50%的患者，原因不明。

3、呼吸困难和疲乏感

40%的患者主诉气短，乏力，常为初发症状。严重二尖瓣返液压者可出现左心功能不全的表现。

4、其他症状

可有头晕、晕厥、血管性偏头痛、一过性脑缺血，以及焦虑不安，紧张易激动，恐惧和过度换气等神经精神症状。

体征

心尖部可见并扪及有力的、局限性、抬举性心尖搏动，搏动点因左心室扩大而向左下方移位。可闻及心尖区全收缩期高频吹风样杂音，多为3/6级以上，向左腋下传导；第一心音减弱或消失，有时可闻及第三心音；肺动脉瓣区第二心音亢进、分裂。肺动脉高压和右心衰竭时，可有颈静脉怒张、肝脏大、下肢水肿。

主动脉瓣狭窄口诀

主瓣狭窄有多种风湿热病后遗症

先天结构多异常主瓣钙化老年性

左室排出血受阻心室肥厚代偿性

心腔顺应性减小左室舒张障碍成

病程早期无症状主瓣听诊杂音响

递增递减收缩期杂音如同喷射样

心尖搏动左下移收期震颤主瓣上

典型表现有三联晕厥绞痛呼吸难

呼吸困难劳累性乏力肺淤血有关

合并冠心心绞痛硝酸甘油不能缓

胸痛频发多猝死患者潜在大风险

脑部供血多不足头晕黑蒙晕厥现

解释

主动脉瓣狭窄主要由风湿热的后遗症、先天性主动脉瓣结构异常或老年性主动脉瓣钙化所致。

主动脉瓣狭窄的直接后果是导致左心室排血受阻，左心室会发生代偿性的心室肌肥厚，心腔顺应性减小，左室舒张末压增加。结果导致左心室舒张功能障碍，同时代偿肥厚的心肌可以减少单位心肌的冠脉血流量。

临床表现

病程早期常无症状，常常在体检时医生在心脏听诊时可发现心脏杂音，典型的体征是在主动脉瓣听诊区听到一个收缩期递增-递减型喷射性杂音，心尖搏动向左下移位，呈抬举性，主动脉瓣区收缩期震颤；心尖部S1减弱，A2减弱或消失，随着病变的进展可出现主动脉瓣狭窄的临床三联症：劳累性呼吸困难、心绞痛和晕厥。

1、劳累性呼吸困难

主动脉瓣狭窄患者最常见的主诉，其发生与心功能失代偿，左房及肺静脉压升高引起的肺淤血有关，也有患者表现为乏力、头晕等供血不足的表现。

2、胸痛（心绞痛）

在合并有冠心病的患者中更为多见，但是主动脉瓣狭窄的胸痛服用硝酸甘油不能缓解，甚至要加重。

如胸痛频发，有发生猝死的可能，这是由于心脏突然供血不足引起心脏恶性室性心律失常的结果，是主动脉瓣患者引起死亡的最主要原因，也是有症状的主动脉瓣狭窄患者潜在的最大风险。

3、晕厥

约30%~50%主动脉瓣重度狭窄的患者出现轻微的或一过性的晕厥。早期表现为黑蒙、头晕，这是脑部供血不足的主要表现，严重狭窄的病人可出现晕厥，这也是主动脉瓣狭窄患者的另一潜在风险。

主动脉瓣关闭不全口诀

主动脉瓣闭不全首要病因风湿变

主动脉瓣多发炎硬化梅毒和感染

心室舒张末期内主脉血返左室间

左室代偿性肥大心衰淤血大循环

患者颜面多苍白颈部动脉搏动显

心尖搏动左下移范围广泛抬举般

点头运动水冲脉毛细血管搏动见

心腰明显呈靴型心尖第一心音减

主动脉瓣有杂音舒张期内叹气般

杂音多向心尖传血管枪击音明显

冠脉供血多不足表现心绞痛房颤

并发室性律失常感染性心内膜炎

有效治疗须手术人工瓣膜可置换

解释

主动脉瓣关闭不全主要由风湿性主动脉瓣膜炎造成，也可由感染性主动脉瓣膜炎，以及主动脉粥样硬化和梅毒性主动脉炎等累及主动脉瓣膜引起。

由于瓣膜口关闭不全，在心舒张期，主动脉部分血液返流至左心室，使左心室因血容量比正常增加而逐渐发生代偿性肥大。久之，发生失代偿性肌原性扩张，依次引起肺淤血、肺动脉高压、右心肥大、右心衰竭、大循环淤血。

临床病理联系

主动脉关闭不全，颜面较苍白，颈动脉搏动明显，心尖搏动向左下移位且范围较广，呈抬举性，可见点头运动及毛细血管搏动征；有水冲脉；心腰明显呈靴形；心尖部S1减弱，A2减弱或消失，主动脉瓣第二听诊区叹气样递减型舒张期杂音，可向心尖部传导。血管枪击音。由于舒张压降低，冠状动脉供血不足，有时可出现心绞痛和心房纤颤。

并发症以感染性心内膜炎和室性心律失常常见；人工瓣膜置换术是有效治疗方法。

肺动脉瓣关闭不全口诀

肺动脉瓣闭不全肺动脉高压病变

病因风湿二尖瓣艾生曼格综合见

胸骨左缘二肋间收缩舒张期震颤

肺瓣第二心音强收缩杂音喷射般

肺闭不全症状轻治疗原发疾病痊

解释

肺动脉瓣关闭不全最常见病因为继发于肺动脉高压所致肺动脉干的根部扩张引起瓣环扩大，如风湿性二尖瓣损害、艾生曼格综合征等。

体征

1、血管和心脏搏动

胸骨左缘第2肋间扪及扩大的肺动脉收缩期搏动，有时可伴收缩或舒张期震颤。胸骨左下缘扪及右室高动力性收缩期搏动。

2、心音

肺动脉高压者，第二心音肺动脉瓣成分增强。第二心音呈宽分裂。右心搏量增多致已扩大的肺动脉突然扩张产生收缩期喷射音，在胸骨左缘第2肋间隙最明显。胸骨左缘第4肋间隙常有右室第三和第四心音，吸气时增强。

3、治疗

关闭不全的程度往往较轻，常无症状。

治疗以导致肺动脉高压的原发性疾病为主，如缓解二尖瓣狭窄的梗阻。仅在严重的肺动脉瓣返流致顽固性右室衰竭时，可对该瓣膜进行手术治疗。

作者

王少克

排版

刘清华

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