大数据分析急性主动脉综合征的诊断及治疗

急性主动脉综合征（AAS）包括主动脉夹层（AD）、壁间血肿（IMH）、穿透性动脉粥样硬化性溃疡（PAU），其中AD约占全部AAS的85%～95%。AAS在一般人群中的发病率约3.5～6.0/10万人年，而在64～74岁人群（27/10万人年）和74岁以上人群（35/10万人年）的发病率显著增加。

AD与IMH有一些相同的临床表现，但存在各自不同的病理过程。滋养血管破裂可引起主动脉中膜出血，是IMH发生的诱发事件。如果内膜发生撕裂形成破口，则IMH进展为AD。因此，IMH可能是AD的最初表现。然而，AD典型病理学特点——内膜撕裂通常为自发形成，而非来源于IMH。

为探讨AD与IMH诊断及治疗的最优方法，来自美国哥伦比亚大学医学中心的Mussa教授针对进行了一项系统综述，研究最终纳入2项随机对照研究（RCT）与80项观察性队列研究，共计例患者。该研究结果发表于近期的JAMA杂志。让我们一起学习一下。

1.临床表现

患者的平均年龄在48～67岁之间（中位年龄61岁），其中50%～81%为男性患者。高血压是最常见的合并症，其次是吸烟，其余还包括肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病、脑卒中和短暂性脑缺血发作。

一项纳入例患者的多中心研究（IRAD）显示，胸背部疼痛是最常见的症状（84.8%），常常为刀割样或撕裂样（64.4%）。其他常见临床表现还包括颈动脉、肱动脉及股动脉搏动减弱（30%）、低血压（25%）、晕厥（13%）。

主动脉返流性杂音更多见于A型AD（31.6%），B型AD比A型更常出现腹痛（42.7%：21.6%）。A型比B型更易出现心力衰竭（33%：21%），从而延误接受外科治疗时机（合并充血性心力衰竭的患者在接受外科治疗前需花费13小时而未合并者仅需8.5小时）。

在IRAD研究中，女性更常表现为高龄（70岁以上患者男女比例为28.6%：49.7%）、无症状、易延误诊断等特点，因此女性患者的死亡率较高（女性死亡率为30.1%，而男性仅21%）。

2.诊断与病情评估

心电图和胸片对于AAS的诊断价值有限，仅用于排除其他病变（如急性心肌梗死等）。在A型AD中，胸片可见纵隔增宽，但20%～28%的患者缺乏该表现，因此胸片不能用于AD的排除诊断。肌钙蛋白T在AAS中常常升高，往往与诊断延误有关。

诊断评估的方法包括CT、MRI和经食管超声心动图（TEE）。CT诊断的敏感性和特异性均可达%，MRI的敏感性为95%～%、特异性为94%～98%，TEE的敏感性为86%～%、特异性为90%～%。而经胸超声心动图效果不理想，敏感性为73.7%～.0%（中位值86.9%），特异性为71.2%～91.0%（中位值81.1%）。

对于一些无法行影像学检查的患者（如一般情况较差），可以通过血清学标记物进行辅助诊断。其中，D-二聚体的敏感性可达51.7%～.0%（中位值93.5%）、特异性可达32.8%～89.2%（中位值54.0%）。D-二聚体升高与住院期间死亡率增加呈正相关。可溶性弹性蛋白片段、平滑肌肌球蛋白重链、基质金属蛋白酶-8、可溶性凝集素样氧化型低密度脂蛋白受体1等血清学标记物正在研究中，目前仍缺乏相应的RCT研究结果。

3.治疗及预后

治疗方式包括药物治疗及手术治疗，可根据病变部位及是否存在相关并发症（灌注不良综合征、动脉瘤形成、难以控制的疼痛和高血压）进行选择。药物治疗包括血压控制、长期降脂治疗、戒烟以及其他动脉粥样硬化危险因素控制。阿片类药物（如吗啡）为首选的止痛药物。手术方式包括开放手术及胸主动脉腔内修复术（TEVAR）。

β受体阻滞剂可同时降低血压和心率，是最优的降压药物。急性期降压的目标值是收缩压低于mmHg或平均动脉压低于80mmHg。钙通道阻滞剂相关研究尚不充分，但其诱发反射性心动过速的风险较低，可考虑作为二线降压药物。而血管舒张药物可增加反射性心动过速以及主动脉应力，因此不宜做为初始的降压治疗方案。

（1）A型主动脉夹层

Meta分析显示A型AD的近期死亡率（30天或住院期间），开放手术为13%～17%（中位值14%），TEVAR为0%～16%（中位值7%）。IRAD研究中，开放手术患者住院期间死亡率为26%，而单纯药物治疗患者高达58%。接受外科治疗的超急性期（起病24小时内）及急性期（起病2～7天）患者生存率分别为92%、84%，而接受药物治疗的患者生存率仅82%、51%。

德国的一项大型研究显示，例A型AD患者中约20%～30%出现神经系统功能障碍（偏瘫、截瘫、短暂性脑缺血发作、谵妄、意识水平降低），其中12.3%的患者经手术治疗后缓解。9.5%的患者术后出现新发神经系统症状，灌注不良综合征、主动脉弓夹层以及手术时间较长是术后新发神经系统功能障碍的重要危险因素。

（2）B型主动脉夹层

Meta分析显示B型AD的近期死亡率（30天或住院期间），药物治疗为0%～17%（中位值7%）开放手术为13%～17%（中位值16%），TEVAR为0%～18%（中位值6%）。IRAD研究中，单纯药物治疗患者住院期间死亡率为9.5%，手术治疗患者为26%。由于接受手术的患者多合并灌注不良综合征或主动脉周围血肿，两组患者的疾病严重程度影响该结果。

在近期发布的一项倾向值匹配研究中，研究者共纳入例接受药物治疗、例接受TEVAR治疗的B型AD患者。尽管接受TEVAR的患者术前具有较多并发症（灌注不良综合征、休克、卒中、脊髓缺血、内脏缺血、肾功能不全），但两组患者住院期间死亡率无差异，TEVAR组患者的5年死亡累积概率低于药物治疗组（15.5%：29.0%）。

一项纳入61例非复杂性B型AD患者、旨在对比药物治疗与TEVAR预后的RCT研究（ADSORB）显示，两组患者主动脉扩张程度相近、均无夹层破裂，药物治疗组的假腔血栓形成比例较TEVAR组低（43%：97%）。随访1年发现，TEVAR组的主动脉重塑效果优于药物治疗组（假腔平均直径18.5mm：25.1mm；真腔最大直径32.2mm：25.5mm）。（IB级证据）

INSTEAD-XL研究将例稳定性、慢性（起病大于14天）B型AD患者随机分入药物治疗组与TEVAR组，观察发现最初12月内TEVAR组的主动脉相关死亡率高于药物治疗组（7.5/人年：3.0/人年）。但随访5年发现，TEVAR组的主动脉相关死亡率低于药物治疗组（6.9/人年：19.3/人年），TEVAR组疾病进展的比例低于药物治疗组（4.1%：28.1%）。然而TEVAR并不降低全因死亡率（11.1%：19.3%）。（IB级证据）

1.临床表现

IMH往往发生于严重的动脉粥样硬化患者，不到10%患者可自行吸收，16%～47%患者则进展为主动脉夹层。IMH患者平均年龄为58～71岁（中位年龄68岁），50%～81%为男性。68%～96%患者合并高血压，18%～67%患者有吸烟史。在IRAD研究中，58%IMH患者为B型，最常见的症状为突发的胸痛（77.9%）、背部疼痛（61.6%）。

2.诊断与病情评估

35%～37%患者的心电图检查为正常，50%～70%患者的胸片显示纵隔增宽，26%患者可见胸腔积液。TEE的敏感性为96.5%～99.6%，特异性为92.3%～98.5%。CT和MRI检查是诊断IMH的金标准。

IMH患者的CT影像若存在内膜缺陷（多处不连续的管壁受侵蚀），往往与IMH进展为AD有关。44例接受药物治疗的非复杂性B型IMH患者经过平均天的随访发现，存在内膜异常的患者中有87%进展为AD，而无内膜异常的患者中这一比例仅为9%。

3.治疗及预后

Meta分析显示IMH的近期死亡率（30天或住院期间），药物治疗为4%～19%（中位值8%）开放手术为11%～24%（中位值17%），TEVAR为0%～6%（中位值2%）。

对27例B型IMH患者进行保守治疗，平均随访33个月后发现，47%自行吸收，14%无变化，39%扩大或进展为AD。也有研究者对IMH患者平均随访17.6月发现，11例接受药物治疗的患者中有10例病变自行吸收，其中5例（45%）完全吸收，另外8例存在内膜缺陷并接受TEVAR治疗的患者全部吸收。

有学者对比例A型与B型IMH患者的临床特点后发现，心包积液和胸腔积液在A型IMH中更为多见，A型IMH的死亡率也高于B型（7%：1%），然而自行吸收以及进展为AD的比例两者并无差异。在IRAD研究中，接受药物治疗、手术治疗的A型IMH患者住院期间死亡率分别为40%、24%；接受药物治疗、手术治疗的B型IMH患者住院期间死亡率为4%、20%。

在一项比较单纯药物与TEVAR治疗B型IMH效果的临床试验中，研究者将TEVAR的手术指征设定为最大主动脉直径超过45mm、血肿厚度超过10mm、积极药物治疗下胸背部疼痛仍不缓解。在33例接受TEVAR治疗的患者中，技术成功率为%，无疾病进展或死亡。23例接受药物治疗的患者中，6例（26%）进展为AD，2例（9%）死亡。

编辑

李晴