病例分享李妍替格瑞洛用于高危病变的P

『推荐理由』这是一个极其出色的优秀病例。患者同时存在左主干分叉病变及前降支CTO病变，钙化及弥漫长病变，属于PCI难度最高的类型。一次性完成如此复杂病变的处理，体现了术者丰富的经验、完善的策略和精湛的技术。LAD闭塞病变前向平行导丝技术失败后改用逆向导丝技术；左主干分叉采用MiniCrush技术，无论术式还是器械的选择都非常合理。由于在关键血管部位植入多个支架，替格瑞洛无疑更具有优势。病史资料（女，63岁，60kg）

就诊日期：年03月27日。

主诉：活动后胸闷、胸痛10年，加重10天。

现病史：患者于10年前无明显诱因感心前区憋闷、疼痛，呈针刺样疼痛，无放射痛。休息可缓解，劳累加重。医院就诊，怀疑急性心肌梗死，给予抗血小板聚集等对症治疗后（具体不详），症状缓解，此后10年间未正规治疗。近半年症状逐渐加重，查心电图：Ⅰ度房室传导阻滞；心脏超声：左房增大，左右室舒张功能减低，肺动脉高压（轻度），CDFI：二尖瓣返流（少量），三尖瓣返流（少量），主动脉瓣返流（少量）。为进一步明确诊断入我科。自发病以来，患者精神、体力较差，食欲较差，大小便正常。

危险因素：高血压20年，最高达/mmHg。

既往史：既往高血压史20年，服用倍他乐克等降压药，血压控制不详；医院行胆结石摘除术；对磺胺类药物过敏。

个人史：生于甘肃省酒泉市，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无吸烟、饮酒史，配偶、子女均健在。

体格检查：体温36.3℃，脉搏76次／分，呼吸18次／分，血压/80mmHg。慢性面容，表情痛苦，自动体位，神志清楚，精神状态较差，查体合作。未见颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，肺双侧未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常。听诊心率76次／分，律齐，未闻及早搏，心音可。各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。

实验室检查：.10pg/ml；GLU7.1mmol/L，K+3.3mmol/L，Na+.2mmol/L；WBC4.35×/L，N69.7%，HGBg/L；CK，CK-MB，cTnI正常。

入院心电图：窦性心律，Ⅰ度房室传导阻滞，V3～V6ST段下移≥0.01mV，T波倒置，Ⅲ导联QS型；心肌供血不足。

彩超诊断报告显示：EF：66%，1、升主动脉内径正常，管壁回声增强；余心腔大小及大血管内径未见异常。2、室壁运动分析：左室各壁及室间隔各节段室壁厚度正常，运动幅度未见异常。3、各瓣膜厚度、弹性、开放幅度未见异常。彩色血流示：二尖瓣返流长度2.1cm。

初步诊断

诊断依据：1、患者老年女性，慢性病程；2、主因活动后胸闷、胸痛10年，加重半年入院，既往曾有疑似心肌梗死病史；3、既往危险因素为高血压病史20余年；4、查体及辅助检查：脉搏76次／分，血压/80mmHg。心电图：窦性心律，Ⅰ度房室传导阻滞，V3～V6ST段下移≥0.01mV，T波倒置，Ⅲ导联QS型；心肌供血不足。心脏超声：EF66%，左室前壁搏幅减低，余各壁及室间隔各节段室壁厚度正常。

病症：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定性心绞痛心功能Ⅱ级；2、高血压2级，很高危组。

危险评估：1、缺血评分：GRACE评分DeathorMI分，Risk11%；2、出血评分：26分5.5%。

给药情况：阿司匹林肠溶片mg负荷量；替格瑞洛mg负荷量，之后90mgbid；贝那普利10mgqd；瑞舒伐他汀钙片10mgqd。

冠脉造影

造影时间：年03月27日。

造影前用药：造影前给予肝素0单位，造影中追加肝素单位。

造影结果（一）：前降支近段%闭塞，远端血流TIMI0级；旋支近段80%狭窄，TIMI血流3级。

造影结果（二）：右冠远段30%～40%狭窄，远端血流TIMI3级，向前降支提供侧支循环。

造影结论及应对策略：本病例行冠脉造影发现：左主干末段狭窄30%～40%；前降支近段%闭塞，远端血流TIMI0级，伴弥漫钙化；旋支近段80%狭窄，旋支中段90%狭窄，OM1开口80%狭窄，TIMI血流3级；右冠远段30%～40%狭窄，远端血流TIMI3级，向前降支提供侧支循环。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定择期做介入治疗。Syntax评分：33分。

手术过程

手术时间：年3月27日。

术中用药：术中追加肝素单位。

手术过程（一）：FielderXT导丝在微导管支撑下至前降支中段，无法进入真腔。

手术过程（二）：采用平行导丝技术，送入第二根ConquestPro导丝尝试进入前降支，仍无法进入真腔。

手术过程（三）：逆向微导管造影选择侧支。

手术过程（四）：逆向导丝技术——逆向Sion导丝在微导管支撑下进入LAD近段。

手术过程（五）：逆向导丝技术——逆向Sion导丝进入前向Guiding。

手术过程（六）：改良Rendezvous技术——锚定逆向微导管，前向导丝进入MG，送入前降支远段。

手术过程（七）：选用2.0×20mmMaverick球囊进行预扩张；植入2.5×33mmFirebird2支架。

手术过程（八）：选用2.0×20mmMaverick球囊进行LCX病变预扩张；Mini-Crush技术---首先在LCX植入2.5×29mmFirebird2支架。

手术过程（九）：Mini-Crush技术——LM-LAD植入3.5×33mmFirebird2支架。

手术过程（十）：最后LM分叉处对吻扩张。

手术总结

术前病变部位造影图：

术后病变部位造影图：

PCI术后及随访

术后给药：阿司匹林肠溶片mgqd；替格瑞洛90mgbid；贝那普利10mgqd；瑞舒伐他汀钙片10mgqd。

随访结果：6个月后复查超声心动图，EF68％，余心腔大小及大血管内径未见异常。随访至今患者无胸痛、胸闷等症状，活动后无气促，无不良事件发生。

病例总结

病例特点及应对策略：该患者病变复杂、合并LAD-CTO病变，开通之后又涉及LCX及左主干分叉病变：1、患者存在LAD-CTO病变及LM、LCX病变，属高危患者，经与患者及家属充分沟通，谨慎评估后进行PCI治疗。治疗过程涉及多种复杂冠脉技术。2、LAD慢性闭塞病变的开通：首先选择CTO的正向开通技术，平行导丝技术反复尝试，正向开通失败，遂改为逆向开通途径，通过逆向导丝与正向导丝对吻技术，最终成功开通LAD-CTO病变。3、LAD开通之后，又面临左主干分叉病变的处理，结合LM分叉解剖学特点，及血管直径大小，采用Mini-Crush技术治疗左主干分叉病变。术后血流通畅，结果满意。

该病例需要更积极抗血小板治疗的理由：该患者围术期使用新型P2Y12受体拮抗剂替格瑞洛作为抗血小板药物，长期随访疗效确切：1、考虑到该患者既往有10年病史，合并长期高血压危险因素，结合心电图超声、及缺血评分与出血评分结果，给予更强的抗血小板药物治疗。2、冠脉造影显示，患者病变复杂，存在CTO病变、左主干分叉病变，手术风险高，术前需强化抗血小板治疗。3、术中采用多种复杂技术开通前降支慢性闭塞，同期处理LM分叉病变，术后支架内血栓发生风险高，需要强化抗血小板治疗。

用药经验：1、替格瑞洛起效快，平均血小板抑制率超过60%，抗血小板疗效好，针对ACS患者是Ⅰa类推荐。2、此患者虽然不是急性心肌梗死患者，但病变复杂，Syntax评分属于高危患者，需要强化抗血小板治疗。替格瑞洛在复杂病变围术期的应用也是中国专家共识所推荐的，从临床长期随访观察，疗效确切，不良事件率低。3、从安全性角度，患者年龄不超过80岁，出血评分属低危出血患者，围术期未出现出血并发症，未出现明显的呼吸困难等不良反应。

医师介绍

李妍，第四医院（医院）心内科副主任，研究生导师。现为中华医学会介入影像学组委员，全军心血管分会常委、中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治学组委员、中国女医师协会心脏与血管专家委员会委员、陕西省医学会心血管分会委员。擅长复杂危重冠心病的介入治疗，心律失常起搏治疗、颈部及肾动脉狭窄介入治疗，OCT、IVUS及FFR影像学辅助的优化介入治疗。担当韩国TCTAP、CIT等多个国际型会议的主席团成员，主编副主编书籍6部。在Circulation等SCI及国家核心杂志发表专业论著50余篇。以第一负责人承担国家自然科学基金3项，军队指令性计划面上课题2项，省部级科研课题4项。获得全军医疗成果一等奖，多次获CIT大会最具教育意义病例奖，CCIT国际复杂心血管病学会议郑笑莲青年先锋奖。

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