指引导管选择

导引导管是PCI的操作平台，是球囊、导丝输送的通道，大小、形状合适的导引导管不仅有利于后续操作的顺利进行，提高手术的成功率，而且能够明显减少潜在的手术并发症和心血管事件，因而导引导管选择的重要性是不言而喻的，也是PCI最基础的技术之一。临床实践中常常根据升主动脉根部直径、冠脉开口部位、开口方向、病变性质特征需要后坐力等多方面因素选择导引导管，最重要的是要考虑导引导管的同轴性。年中国冠心病介入沙龙的冠脉介入培训班就特别设立了导引导管的选择的课程，结合临床病例介绍了Medtronic公司的几种导引导管的特点及其使用方法： 　　医院心血管内科的陈韵岱教授介绍了RBU导管的使用攻略，认为RBU形态介于左Amplatz和MAC导管之间。在经股动脉路径下RBU3.5适用于正常的主动脉根部，RBU4.0适用于扩张的主动脉根部。最适合于平行和开口向下的右冠，提供优异支撑；紧靠对侧主动脉壁提供支撑；可深入冠脉开口10～12mm，但需注意易损伤右冠开口至近段的不稳定斑块\内膜差；操作习惯非常类似Judkins导管，注意不要过度旋转防止打结，操作轻柔。RBU不适用于主动脉根部明显扩张和开口位置偏上\羊角勾样开口\嵴上开口。 　　浙江大医院的王建安教授认为MAC导管是一种多用途导管，升主动脉宽度正常选择MAC3.5，可以经桡和经股动脉路径从对侧壁和主动脉根部提供支撑，其形态特征在处理右冠时具有一定优势。他认为：MAC导管经右侧桡动脉径路适用于平行开口的右冠脉，开口2cm内最好无斑块；经股动脉径路适用于向上开口的右冠；操作简单，进入开口方式类似于右Judkins导管导管操作；头端插入较深，注意防止右冠脉口撕裂；支撑力比Judkins强，比Amplatz导管弱。 　　浙江医院的傅国胜教授介绍了EBU导管在桡动脉径路介入中的应用经验。EBU导管是一种长头、第二弯弧度较大、为左冠专业设计的导管，经股动脉和桡动脉径路都能提供超强支撑，只需要少量操作就可和左主干，回旋支和前降支达到最佳同轴。操作非常方便；非常容易深插，亦增强支撑；方便在迂曲的血管径路递送导管。EBU是桡动脉径路左冠脉介入的首选导引导管，到位后后撤或前送可以进行超选操作，并有90cm导引导管，在逆行导丝技术处理CTO时应用5-in-6技术时可深插5F导管至远端病变。他认为：EBU导管具有良好的同轴性、强大的支撑、足够大的内腔，足可以完成复杂PCI；特别注意点是不能过分扭转导管；外层摩擦力大，支撑好，但输送性能略差；内腔大，与导丝不匹配，特别是血管痉挛时。 　　医院的杜志民教授介绍了SRC导引导管的使用方法，认为：SCR导管形态介于Judkins和左Amplatzr导管之间，适合向上开口、牧羊角状的冠脉；SCR4.0为常用型号；关键是同轴性强，有上壁、对侧壁及冠脉口支撑；先顺时针转，后再出导丝，容易到位。 　　首都医科医院的颜红兵教授介绍了Amplatz导管的使用方法。北医三院郭丽君教授在讨论时认为：右Judkings3.5导管可以塑形成多种形态，可以满足临床需要；左Amplatz的选择主要取决于主动脉窦的大小。对于左主干病变尽量不使用EBU导管的说法有不同的认识。 　　会场主席陈韵岱教授总结时指出一定要重视导引导管的选择；到位后要考虑同轴和支撑性，并强调指出没有任何一种导引导管是没有任何并发症的。（图片顺序为RBU、MAC、EBU、SCR导管）

被动支撑（passivesupport）:Judkins导引导管：符合下肢的操作设计，不能够提供像动脉那么强的支撑力，但是操作简单，应用比较普遍。Amplatz导引导管：能提供很强的支撑力，AL第二弯曲比较宽，适合回旋支病变，AR第二弯曲比AL1紧，会限制器械的通过性。但是对初学者不易操作。Long-tip（长头）：EBU（美敦力）、XBXB-LAD（强生）、JFL（波士顿）、BL（泰尔茂）相当于Judkins的第二转折没有，所以能够提供很好的支撑力和同轴性。目前导引导管有Overbent和underbent两种，前者包括JLJL-STJRJFLEBUXBXB-LAD；BL；KIMNY。后者包括Amplatz导引导管;根据造影的形态决定选择什么样的导管，选择导引导管的大致规律按照Judkins→Long-tip→Amplatz的顺序。1）前降支病变：正常开口，选择JL；开口向下，选择EBU导管；开口向上，选择AL、XBC导管；常用的导管包括：Judkins：JLJL-STLong-tip：JFLJFL-STXBXB-LADEBUMutaIkari-LBLAmplatz：ALAL-STKimny（2）右冠脉：正常开口，选择JR导管；开口向下，选择ECR、XBR导管；开口向上，选择XBRCA、AL等导管。因为RCA没有支撑，往往靠被动支撑来完成介入治疗。对右冠口部和近段有病变的不建议使用长头的，因为右冠本身就容易形成夹层，接近完全闭塞的病变要注意操作影响血流会出现心律失常，心脏骤停。常用导管包括：Judkins:JRJR-SHdeepengagement(Activebackup)TR-4:Amplatz:ALAL-STAL-SHLong-tip:ChampMAC(Medtronic)Muta-R(Boston)Ikari-R(Terumo)JFR(Cordis)IMAKimny(Boston)JudkinsL（3）左主干开口病变：首选JL短头导管，避免使用XB、AL等导管，左主干开口向下的适合于选择AL，开口向上的适合于选择JL，从而能获得较好的后坐力。带侧孔的导引导管可以保持较好压力，但并不减少冠脉开口并发症的发生。左主干一般不需要太大的支撑力，口部和体部比较容易。但是在三岔口的部位，一般选择7F（美敦力和泰尔茂的6F的内腔相对大一些）导管。常用的导引导管包括：Judkins：JLJL-STJL-SHSLLong-tip：EBUJFL-STXBBL（4）桥血管病变的导引导管选择：右冠脉静脉桥常使用Amplatz导引导管，而前降支和回旋支静脉桥需要用JR。