警惕类风湿性关节炎

类风湿性关节炎(RA)是一种对称性关节和关节周围组织非化脓性炎症为特征的自身性免疫疾病。

可导致关节和关节周围结构进行性破坏；关节腔滑膜炎症、渗液、细胞增殖、肉芽肿形成，软骨及骨组织破坏，最后关节强直及功能障碍。

多侵犯小关节，如手、足及腕关节等，常为对称性，呈慢性经过，可有暂时性缓解，也可有全身表现，血清中可查到自身抗体。

发病年龄多在25～50岁。女性多于男性。

（一）病因可能与下列因素有关：1、感染。2、遗传。3、免疫机能紊乱。免疫系统调节功能紊乱可导致的炎症反应性疾病。

（二）临床表现起病缓慢，有几周到几个月的疲倦无力、体重减轻、胃纳不佳、低热和手指关节疼痛等前驱症状。1、关节症状：（1）晨僵：为关节出现的最早症状，常在关节疼痛前出现。表现为清晨开始活动时疼痛不适，关节活动增多则晨僵减轻或消失。（2）关节肿痛：多呈对称性。常侵及手部小关节(特别是近端指间关节和掌指关节)、腕关节、肩关节、趾间关节、踝关节及膝关节。表现为关节红、肿、热、痛、活动障碍。2、关节外表现：（1）类风湿结节：见于近30%的患者，多见于前臂常受压的伸侧面（尺侧及鹰嘴处）。在皮下可摸到质软、无定形、活动的结节或固定于骨膜上质韧的橡皮样结节。（2）类风湿性血管炎：可表现为肢体远端血管炎、皮肤溃疡、周围神经病变及心包炎；还会发生心、肺、肠道、脾、胰、肾、淋巴结及睾丸等的内脏动脉炎。（3）类风湿性心脏病：导致心脏受累如心肌、瓣膜环或主动脉根部类风湿性肉芽肿的形成或者心肌、心内膜及瓣环淋巴细胞浸润以及纤维化等。（4）类风湿性肺病：慢性纤维性肺炎较常见，肺小血管发生纤维蛋白样坏死及单核细胞浸润。可有发热、呼吸困难、咳嗽及胸痛等症状。（5）肾脏损害：（6）眼部表现：幼年葡萄膜炎，成人角膜炎。（7）Felty综合征：脾脏肿大、中性粒细胞减少、血清类风湿因子阳性率高以及抗核抗体阳性等表现。（8）干燥综合征：自身免疫性慢性炎症性疾病。侵犯泪腺和大小唾液腺等，眼和口腔粘膜干燥。（9）消化道损害。

（三）物理及化学检查

1、X线检查：早期关节周围骨质疏松，软组织肿胀，骨质有侵蚀现象。晚期关节软骨坏死可使关节间隙变狭窄及纤维化。

2、血象：80%病例可有正色素性正细胞性贫血,血红蛋白一般＞10g/dl。淋巴细胞及血小板增多为活动期表现，高丙球蛋白血症和血小板增多，血沉加快。嗜酸细胞增多。3、高粘滞综合征：类风湿因子IgM和IgG复合物均可形成粘性聚集物，引起高粘滞综合征。4、类风湿因子：关节滑膜中的淋巴细胞和浆细胞能产生大量的类风湿因子，有IgM、IgG和IgA类风湿因子。约70%的病人可测出IgM类风湿因子(RF),其为抗变性γ-球蛋白的抗体,用凝集试验(如乳胶固定试验)可以测出。高滴度的RF提示预后不良并且常常与疾病进展、类风湿结节、血管炎和肺病变有关。

5、滑膜液异常：混浊但无细菌,粘度下降，以多形核白细胞为主,淋巴细胞和其他单个核细胞可占半数以上。胞浆内包涵物。（四）诊断要点及鉴别诊断

1、诊断要点

诊断上必须排除所有引起关节炎的其他疾病，应作皮下结节抽吸或活检,以便与痛风石、淀粉样变性及其他原因疾病相鉴别。

2、鉴别诊断:

（1）系统性红斑狼疮(SLE)：一般可以通过对受日光照射部位的特殊皮肤损害、额颞部脱发、口鼻粘膜损害、非破坏性关节炎、肾脏病变以及血清补体水平降低等加以鉴别。

（2）强直性脊柱炎：好发于男性,主要累及脊柱及髋关节；呈轴性分布、缺乏皮下结节以及RF检测阴性有助于鉴别。

（3）痛风：可累及一个或多个关节,疾病早期两次急性发作之间症状完全消失。慢性痛风酷似类风湿性关节炎，滑膜渗出液中存在典型的针状或杆状阴性双折光尿酸盐结晶,可用补偿偏振光显微镜观察到。二水焦磷酸钙结晶沉积病可引起单个或多个关节急性或慢性关节炎，根据关节液中含有弱阳性双折光的二水焦磷酸钙结晶以及关节软骨钙化的X线表现可鉴别该病。

（4）骨性关节炎;常累及近端或远端的指间关节、第一腕掌关节、第一掌指关节、膝关节和脊柱。受累关节对称性分布伴有明显关节炎症性肿胀(多数为骨性肥大)、关节不稳定和X线所见的软骨下囊肿等均可导致诊断混淆，但缺少类风湿因子、类风湿结节、典型症状、特征性的受累关节以及滑膜液中白细胞少于～/μl可与类风湿关节炎相鉴别。

（5）其他疾病：如结节病、淀粉样变性、Whipple病和其他系统性疾病均可累及关节；相关组织的活检常常能区别这些疾病。

根据受累关节游走性症状和发病前有链球菌感染的证据(培养或抗O滴度变化)可以鉴别是否为急性风湿热，在成人风湿热的心脏杂音、舞蹈病以及环形红斑比儿童少见得多。

感染性关节炎通常侵犯单个关节或呈不对称性分布,诊断取决于病原体的确定。患类风湿关节炎的关节可同时合并感染，

淋球菌性关节炎通常以迁移性关节炎出现,还可累及腕,踝关节的肌腱,最终固定在1或2个关节。

赖特尔综合征(反应性关节炎)最先出现尿道炎或腹泻、跟骨、脊柱、骶髂关节和下肢大关节的不对称性受累并且有结膜炎、虹膜炎和无痛性口腔溃疡以及环状龟头炎或足跖与其他部位的脓溢性皮肤角化病，血清及关节积液内补体水平升高。

银屑病性关节炎往往是两侧不对称的,而且一般呈RF阴性。但在缺乏特征性指甲或皮肤损害时，累及远端指间关节及关节呈毁坏性提示该病可能。

（五）治疗原则治疗目的是解除关节疼痛，防止关节破坏，保留和改善关节功能。

1、休息和营养：短期的完全卧床休息。夹板固定，最大限度的运动和锻炼。

2、理疗：局部热疗、热水浴、温泉浴、蒸气疗法及石蜡疗法等可用冷敷来减轻疼痛。红外线、超短波或短波透热疗法等。

3、药物治疗：

（1）非类固醇抗炎药(NSAID)：NSAID类药物能明显缓解症状。异丁苯丙本酸，水杨酸盐像阿斯匹林仍为首选药物。

（2）肾上腺皮质激素（3）青霉胺：可使症状缓解外，血沉及C反应蛋白降低，类风湿因子转阴性。

（4）疏甲丙脯酸：（5）雷公藤：具有消炎、抗菌、调节免疫及活血化瘀等作用。（6）金制剂：干扰细胞的生化反应。对关节疼痛及晨僵有明显疗效，也能使血沉及C反应蛋白好转。（7）免疫抑制剂：对本病有一定疗效，常用者有环磷酰胺、硫唑嘌呤；一种新的嘧啶(pyrimidine)拮抗剂－来氟米特(leflunomide)据说可能毒性较小。

（8）免疫增强剂：胸腺素。（9）手术治疗：滑膜切除术及人工关节置换术。