一个世纪的等待114岁患者的麻醉总结

年5月11日，在护士节的前一天，我院（医院）麻醉科手术室迎来了一位特殊的患者，说她特殊，是因为她已经岁了，今天向各位老师、同学们汇报一下患者的麻醉经过。

患者朱郑xx，女，岁，于年05月08日10时59分因摔伤致右髋部疼痛、活动受限8天急诊收入我院骨伤科，入院诊断“右股骨粗隆间骨折”，查体：T：36.7℃，P:67次/分,R:19次/分,BP:/76mmHg。体重40KG，神清，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界大小正常，心律齐有力，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝、肾区无叩痛。术前准备：随机血糖：5.6mmol/L，血常规:WBC13.^9/L↑、Lym%19.42%↓、HGB.00g/L↓、Neu%70.84%↑、NEU#9.^9/L↑。生化:B2MG4.30mg/l↑、ALB33.2g/L↓、Crea.2umol/L↑、K3.31mmol/L↓、Cl.5mmol/L↑、Na.4mmol/L↑、Ccr50.46↓、Urea14.70mmol/L↑、ALT36.70U/L↑、CHE4.60KU/L↓、HDL-C1.83mmol/L↑、APOA12.03g/L↑、DBIL6.1umol/L↑。心彩超：二尖瓣增厚，主动脉瓣轻度返流，左室收缩功能测值正常，舒张功能降低；心电图：窦性心率，电轴不偏，T波改变；DR：1、慢性支气管炎、肺气肿。2、双肺下叶支气管扩张。3、右股骨粗隆间骨折。术前一天麻醉医师访视患者，老年女性，平卧在床，思维清晰，对答切题，询问病史：平素体健，能自己上三楼，否认高血压、糖尿病、冠心病史，饭量好，慢支炎稳定期。无精神疾病史。经过科室麻醉前讨论后，科主任决定在静吸复合全麻下为患者实施手术，并安排了三位高年资麻醉医师（一名副高、两名主治）。患者入室，常规监测（心电、血氧饱和度、血压），在局麻下行左侧桡动脉穿刺并测压（直接动脉压），入室生命体征：P:72次/分,R:18次/分,BP:/75mmHg，SPO2：96%（吸空气）。在三方安全核查后，常规面罩给氧3分钟，SPO%，麻醉诱导：力月西：1mg,舒芬太尼：10ug,地米5mg,维库溴铵：3mg，血压降至/55mmHg，心率降至61次/分，在可视喉镜下插入7.0号气管导管，控制呼吸，双侧呼吸音清晰对称，调整VTml,f12次/分,I:E1:2，控制ETCO2在33左右。麻醉维持：瑞芬0.4ug/kg/min（泵入）,丙泊酚8ml/h（泵入），七氟烷0.5%。切皮前七氟烷调为1.2%,二十分钟后逐渐调为0.5%。整个手术麻醉平稳，患者循环无太大波动（中途使用两次小剂量间羟胺），呼吸由麻醉机控制呼吸，手术历时2小时。手术结束10分钟后患者苏醒，评估各项指标、吸痰后拔出气管导管，送入ICU密切监护治疗。患者于12日上午转入骨科普通病房，无麻醉及手术并发症。

针对如此高龄的患者，我们颇有感触，一是患者本身条件比较好，无其他重大疾病；二是术前仔细评估很重要，做到心中有数；三是术中灵活掌握用药和必要的监测，确保循环呼吸稳定。朱婆婆从清朝光绪年间出生，经历了一个多世纪以这样的方式和我们相遇，作为麻醉医师有责任让她平安的接受手术治疗，我们努力了，也做到了。祝福她早日康复，健康长寿！

此贴为本人第一次发帖，不足之处。望大家多多批评指教，谢谢。

新青年会员：yuanchuan

赐教谈不上，大家交流一下吧。老年人的麻醉，术前评估很重要，如果评估结果患者能接受手术和麻醉，还要初步判断患者对麻醉的耐受程度，主要通过患者的体能储备、心功能储备、肺功能储备以及有无重要器官及系统的损害等，还可通过患者的年龄判断器官的衰退程度，最后麻醉医师看病人的第一感觉也非常重要，比如第一眼患者很衰弱，可能麻药就要比平时要少一些。总之，在麻醉诱导时，根据患者的公斤体重算出来的全麻药量，应结合术前看病人的特殊情况进行增减，争取做到诱导时循环稳定，麻醉医师应该在诱导后就及时判断出患者对全麻药量的耐受程度，以便在患者术中麻醉维持阶段调整好麻醉药量，让患者在术中的循环保持平稳。除此之外，手术的部位及大小、患者有无合并症、手术时间的长短等因素也很重要。术中输液，特别是老年人，还是建议动静脉穿刺后直接测压，根据动静脉压来调整输液速度，输液量主要根据手术的大小及患者禁食时间及生理需要量来给予。中心静脉压很重要，特别是心功能不好的患者。

对于老年人，除了特殊情况，不管是全麻药还是局麻药，我们的经验，宁少勿多。谢谢。

新青年会员：yuanchuan

个人认为，医院的麻醉医生，非常不容易了，点个赞。建议还可以做的更好，粗隆间骨折一般做内固定术，体位为平卧位，上牵引床，考虑翻身容易增加疼痛，不建议做椎管内麻醉，可以考虑做髂筋膜间隙阻滞或三合一阻滞，目的是阻滞股外侧皮神经，可以用神经刺激器引导也可盲打，如果有超声当然更好了。再配方一个浅全麻，如右美＋舒芬或依托味酯＋舒芬，放置喉罩，术中右美或异丙酚泵注即可。因为没有气管刺激，病人呼吸功能恢复很快，术中药物只维持镇静，循环将更加稳定。老年人切忌血压波动太大，术中2次升压药物的使用意味着麻药对循环的抑制作用及有效循环血容量的不足。以上是我的经验，仅供参考。

医院麻醉科主任张兰教授

我认真学习了网上岁患者髋部手术麻醉的病例，个人认为该例患者麻醉的确不简单，非常成功。成功的关键我认为有以下几点：1首先是对该例患者的重视，术前准备充分，科室安排了强有力的团队来保障麻醉安全（科主任，一名副高，两名主治），为该例患者的麻醉管理提供了足够的技术和人力保障。2病史采集细致，麻醉准备比较充分，麻醉诱导前建立了直接动脉测压。3全麻用药非常谨慎，体现了达到效果的最低剂量原则。4术中急救药品准备到位，发生循环波动及时处理。本着不断追求完美麻醉品质的思想，有以下个人意见供各位网友参考，提法不妥之处请各位同行批评指正：1）首先要强调的是，老年髋部骨折手术后1年死亡率是很高的，文献报道在20%左右，需要引起重视。西班牙22.5%（Alegre-LópezJ,etal.,OsteoporosInt.;16:-）。意大利23%（OlmedaA.,etal.,ChirOrganiMov.;80:-）。瑞典22%（SvenssonO,etal.,JBoneJointSurgBr.;78:-）。挪威21%（Alegre-LópezJ.,etal.,OsteoporosInt.;16:-）。丹麦19-22%（Schr?derHM,etal.,JOrthopTrauma.;7:-）。2）根据目前的临床数据，提出髋部骨折后最佳手术时机是骨折后48小时之内。但临床上由于各种原因，较多患者无法在48小时内接受手术治疗，即使在西方发达国家，目前也难实现高的48小时内手术率。法国的文献报道骨折48小时后才实施手术者占47%-60%（BoddaertJ.etal.,Anesthesiology;:–41）。英国报道48小时后手术者占49%（WhiteSM.,etal.,Anaesthesia;65:–8）。美国医疗机构48小时后手术者为13%（BoddaertJ,etal.,PLoSOne;9:e）。国内没有详细数据，但就一般情况而言，48小时后手术的占多数。因此对于不能及时手术，卧床时间长的患者，术前要注意深静脉血栓预防，包括适度镇痛（静脉药物或区域阻滞），被动运动，药物抗凝，预防肺部感染等。术前一般要求筛查D二聚体，如果D二聚体高或有下肢水肿，要求查双下肢超声排除深静脉血栓。3）患者WBC升高（WBC13.^9/L），中性粒细胞轻度升高（Neu%70.84%↑），提示感染，结合骨折卧床8天，慢支，肺气肿，双下肺支扩的病史，应考虑肺部感染急性期可能，是否控制感染指标后再手术为妥。4）结合慢支，肺气肿，下肺支扩的病史，应考虑术前评估呼吸功能，如肺功能和脱氧动脉血气，为麻醉选择提供参考信息。目前的证据表明，区域阻滞麻醉与全麻相比，能减少髋部手术后30天死亡率，减少并发症（Anesthesiology.,:72–92；JBoneJointSurgAm.;97(6):-61），缩短住院时间（JAMA.;(24):-17）。如果术前肺功能差，动脉血气结果氧分压明显降低，二氧化碳分压高，可考虑区域阻滞麻醉为主应该更有利。5）整个全麻诱导中仅使用了较低剂量咪唑安定（1mg），如果有麻醉深度监护会更安全。诱导肌松剂选择为3mg维库溴铵，老年人肌松剂起效时间变慢，但维持时间延长，尤其是本例肝肾储备功能下降，如有条件，选择顺式阿曲库铵应更安全。即使是以全麻为主要麻醉方式，手术麻醉和术后镇痛不应该放弃区域阻滞，例如联合股神经阻滞，髂筋膜阻滞等，都可以大大改善镇痛效果，减少全麻药物用量。6）患者术中血压下降的原因？术中是否使用了骨水泥，是否是在扩髓的时候发生的？血压下降时心率如何表现，氧饱和度有无变化？以上意见请各位网友批评指正！

同医院麻醉科副主任梅伟教授

（新青年麻醉论坛会员yuanchuan原创新青年麻醉论坛专用）

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