ESC2016主动脉瓣置换心脏内外

近年，经导管主动脉瓣置入术（transcatheteraorticvalveimplantation，TAVI）已经成为治疗主动脉瓣狭窄的重要方法，与外科主动脉瓣膜置换术（SAVR）相较，二者各有优劣，临床应如何决策？罗马当地时间8月27日11点，来自欧洲各国的心血管内科与心脏外科权威专家齐聚一堂，就主动脉瓣狭窄的内外科治疗展开了热烈探讨。

解剖奠定治疗基础

主动脉瓣的解剖结构对施行SAVR或TAVI均有重要意义。意大利布雷西亚医科大学的ClaudioMuneretto教授首先对主动脉瓣的解剖结构及评估手段进行了简单介绍。

功能性主动脉瓣主要由三个部分组成：窦管交界（sinutubularjunction）、心室-主动脉交界（ventriculo-aorticjunction）和瓣叶附着点形成的三叉皇冠状外科环（surgeon’sring）。

无论是术中直视下，还是四维CT指导下，均可见主动脉瓣的解剖变异及动力学改变。主动脉瓣结构改变受多种因素影响。例如，随年龄增长，左心室流出道与主动脉根部的朝向相应发生改变，室间隔小梁部与流出道夹角也逐渐缩小。

外科手术及介入治疗前，需对瓣膜结构行影像学评估，判断两相邻瓣叶插入点间的距离。常用检查手段包括经胸超声心动图（胸部旁左室长轴切面）、经食道超声心动图（食道中段长轴切面）和CT血管成像等。此外，影像学检查有助于准确测量冠状窦至瓣环的距离，避免术中操作影响冠脉供血。

优化TAVI手术路径选择

法国专家Modine教授在报告中，开门见山地提出了TAVI治疗面临的诸多挑战：①血管路径过小，瓣膜直径选择受限；②血管钙化严重，路径“密布荆棘”；③血管走行过于弯曲，鞘管或导丝难以送至主动脉处。

同时，患者术后常面临卒中、出血、急性肾损伤、血管并发症及瓣膜并发症诸多问题。因此，TAVI路径选择直接影响患者的临床预后。

Modine教授认为，TAVI路径的选择主要基于：①患者临床基本情况，如高血压、脑卒中、外周动脉手术史及吸烟史；②CT血管成像：自弓部血管至髂股动脉分叉。

除目前最常采用的经股动脉途径外，其他可供选择的路径主要包括：

1.经锁骨下动脉路径：锁骨下动脉及近端腋动脉结构多良好，瓣膜定位及释放难度相对较低，操作准确度高，但对术者水平及熟练度要求也较高。冠脉搭桥术后患者发生心肌灌注不足风险较高。

2.经心尖路径：心尖路径需行左室局部切开，会造成一定的心肌损伤，但到达主动脉瓣更直接，有利于瓣膜准确定位和释放，适合释放更大尺寸的瓣膜，瓣周漏发生率低，程度也较轻。

3.经主动脉路径：根据术者临床经验及患者解剖结构选择微创切口部位，合并慢性阻塞性肺病（COPD）者应避开胸膜腔。

4.经弓上路径：操作创伤较小，可直接到达主动脉瓣，利于准确置入和撤回瓣膜，同时可显著缩短手术时间，减少放射剂量。与经心尖路径相比，该路径可降低心脏损伤，避免开胸，风险较低，患者恢复较快。与经股动脉路径相比，对导管和导丝的可控性更强。

正视外科手术局限性

来自德国的MatthiasThielmann教授表示，主动脉瓣狭窄的外科治疗由开胸、体外循环、钳夹并开放主动脉、去除主动脉瓣、去除瓣环钙化和置入主动脉瓣假体等多个步骤组成，操作十分复杂，存在解剖、技术和手术方案等多方面的局限性。

外科治疗在心血管方面的局限性包括：①主动脉瓣环或主动脉根部较小；②存在严重主动脉瓣钙化；③室间隔肥厚致瓣下狭窄；④瓣上狭窄；⑤瓣环下钙化；⑥二尖瓣前叶钙化；⑦主动脉瓣二叶或单叶畸形；⑧主动脉瓣距冠状动脉开口较近等。同时，外科手术还存在有创、可导致胸部畸形、升主动脉严重钙化等问题。

一名合格的心外科医生须能及时发现上述问题，并采取相应预防措施。术前可通过经食道超声联合CT扫描的方式，对患者主动脉瓣及周围组织的解剖结构、瓣膜开闭的灵活程度、主动脉根部与主动脉瓣的解剖及功能相关性进行评估。最终根据患者实际情况进行个体化治疗，选择适宜大小的瓣膜。

客观评判TAVI不足

随着TAVI器械的发展和路径选择的优化，越来越多主动脉瓣狭窄患者具备行TAVI治疗的指征。来自意大利的AntonioColombo教授指出，临床医师在大力推广TAVI的同时，不应忽视其局限性。

1.冠状动脉受累

冠状动脉阻塞多见于TAVI后扩张阶段，减少后扩张操作可有效降低冠脉阻塞风险，故LOTUS、DirectFlow等无需后扩张的瓣膜装置为治疗优选。

2.CT测得的瓣环大小存在偏差

准确测量主动脉瓣环大小有助于选择适宜尺寸的瓣膜，可有效避免瓣膜过大造成的房室传导阻滞、二尖瓣损伤、主动脉周围出血、间隔破裂或主动脉根部破裂。然而，临床实践中得到的CT检测数据未必一直精确可靠，故选择人工瓣膜时，瓣环面积最大不可超过预测值的20%。对于存在左室流出道钙化、高龄、体型瘦小的高危患者，瓣环面积不可超过预测值的10%。

3.严重的左室流出道或瓣环钙化

患者存在左室流出道大面积钙化时，TAVI术后残留的主动脉瓣反流程度相应增加，对于此类人群，临床医师应及时放弃TAVI，优选外科手术治疗。

控制并发症，提高TAVI的次优结局

TAVI技术虽取得了长足进步，手术并发症风险仍不容小觑。来自德国心脏研究所的VolkmarFalk教授认为，临床医师对并发症发生率应有严格控制标准，从而在不完美的基础上追求次优化结局。

1.起搏器植入率＜10%

现有研究数据显示，TAVI术后起搏器植入率波动在7%~30%不等，且多与左束支传导阻滞（leftbundlebranchblock，LBBB）形成相关。TAVI术后LBBB的发生率为36.8%，近63.4%的LBBB患者出院后仍存在持续性束支传导阻滞，其死亡风险较无LBBB及短阵LBBB者显著增加。起搏器植入虽可有效治疗LBBB，但同时存在左心房重塑、房颤发生率增加，左室不同步，左室功能受损，运动受限，进行性左室重塑，最终进展为心力衰竭，导线及手术部位感染等风险。故TAVI术后起搏器植入率应同外科手术治疗一样，限制在10%以内。

2.避免重度瓣周漏，中度瓣周漏＜5%

瓣周漏的形成与自体瓣膜钙化、人工瓣膜置入位点过高/过低、瓣膜尺寸偏小等因素相关。外科术后轻度瓣周漏发生率为1.9%~2.8%，中/重度瓣周漏发生率则在1.0%左右。轻度瓣周漏对患者临床预后并无影响，中/重度瓣周漏则可显著增加死亡风险。主动脉瓣环形态变异、瓣膜不对称钙化及设备置入部位钙化均为球囊扩张瓣膜置入后瓣周漏形成的危险因素。对于术后轻度瓣周漏患者，可再次行球囊扩张或二次置入瓣膜；中/重度瓣周漏患者可考虑行高危再扩张，或接受外科手术治疗。

3.瓣环破裂＜0.5%

随着TAVI术式的开展与临床医生经验的积累，瓣环破裂发生率已从开始的0.97%降至目前的0.25%。根据瓣环破裂部位不同，可将其分为环内型、环下型、环上型及混合型，不同类型患者治疗方案也不相同。

（点击图片查看大图）

及早发现瓣环破裂高危因素，根据患者情况拟定合理化治疗方案，避免严重钙化部位的球囊扩张，选择非球囊扩张型瓣膜，行传统的外科手术治疗或行保守治疗，均可有效避免瓣环破裂的发生。

心在线专业平台专家打造记者李景业┆编辑岑聪┆美编柴明霞┆制版郭文强

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