张博士医考中心乡村全科4月8日每日一分

（一）概述

胸痛是门诊患者就诊的常见原因。可以由心血管疾病、呼吸系统疾病、纵隔内其他器官或脊柱病变引起。另外，某些上腹部疾病也可引起胸痛。有相当数量的胸痛与精神因素也有关。

（二）常见病因、发生机制和临床特点

各种炎症或物理因素刺激肋间神经、脊髓后根传入纤维、支配心脏及主动脉的感觉纤维、支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维和膈神经均可引起胸痛。最常见的胸痛是心脏疾病引起的胸痛。大部分非心源性胸痛源自于胸膜或胸壁，壁层胸膜有痛觉神经分布，主要来自于肋间神经和膈神经。神经末梢对于炎症和胸膜的牵拉敏感，而不像以前认为的那样是由于脏层和壁层胸膜的摩擦所致。肺组织和脏层胸膜缺乏痛觉感受器，因此肺实质即使有严重的病变也可以没有胸痛发生。

根据胸痛的性质可分为以下几类：

1．心脏血管疾病

1）心绞痛是中老年患者胸痛的常见原因。其特点是：胸骨后或心前区压榨性疼痛／闷痛，范围如手掌大小；疼痛可放散至心前区、下颌、左上肢，发作持续数分钟，体力负荷增加时诱发，休息或用硝酸酯类药后可缓解；发作时心电图出现缺血性ST-T改变。

2）急性心肌梗死表现为更严重的心绞痛。其特点是无明显诱发因素，突发心前区与胸骨后剧烈疼痛，伴有濒死感和恐惧感，持续时间长，服硝酸甘油无效，可伴有休克、心力衰竭、心律失常等。心电图出现单向曲线型的ST段抬高或ST段的显著降低；同时伴心肌坏死标志物升高。

）心包炎呈急性或亚急性发病，多见于青壮年，先有呼吸道感染症状，持续性或间歇性胸痛，吸气与咳嗽可使疼痛加重；伴有发热、气短。体检可听到心包摩擦音。心电图多导联ST轻度抬高；超声心动图可发现心包少量积液。

4）主动脉夹层中年以上发病，有高血压、动脉硬化史。突然发生剧烈胸痛，可放射至头、颈、上肢、腰背、中下腹甚至下肢，疼痛剧烈可有休克征象。体检两上肢血压或上、下肢血压有明显差别；颈部血管或主动脉瓣区出现杂音。心电图改变缺乏特异性。超声心动图可能看到升主动脉增宽、主动脉出现夹层。

5）肺栓塞患者有慢性血栓栓塞症的危险因素。突然发生一侧胸痛伴呼吸困难、发绀、咳嗽、咯血；重症者可有晕厥。体检肺动脉瓣区第二音亢进。心电图出现SⅠQⅢTⅢ改变，或右束支传导阻滞、电轴右偏、顺钟向转位；超声心动图肺动脉高压、三尖瓣关闭不全。

2．胸膜疾病

1）自发气胸在持重物或剧烈咳嗽后突然发病；一侧胸痛伴呼吸困难、干咳。查体：气管向健侧移位；叩诊患侧呈鼓音，患侧呼吸音减低或消失。胸部X线检查患侧肺压缩。

2）胸膜炎急性或亚急性起病，胸痛伴发热、咳嗽、气短。查体：患侧叩诊浊音，听诊有胸膜摩擦音。胸部X线可见少量胸腔积液。

）肺炎大叶肺炎当炎症涉及胸膜时可出现胸痛。急性起病，胸痛伴发热、咳嗽、咳痰。查体：叩诊患侧浊音，听诊有支气管呼吸音及湿啰音。胸部X线可见片状阴影。

．食管疾病

1）食管反流性疾病特点为胸骨后烧灼样疼痛，饱餐后平卧易发生，常于夜间发作。平时经常有反酸、胃灼热的症状。

2）食管癌特点是吞咽时疼痛发作或加剧，常伴有吞咽困难；患者有进行性消瘦。

4．胸壁疾病

1）肋骨骨折有外伤史，呼吸时疼痛加重，局部有压痛、骨擦感。胸部X线有时可见骨折（也可能不明显）。

2）肋软骨炎可持续数周或数月，呼吸及上臂活动时加重。查体肋软骨有压痛。心电图、胸部X线无异常。

5．神经与精神性胸痛

1）带状疱疹亚急性发病，一侧剧烈胸痛，夜间重。发病数天后胸壁出现疱疹、沿神经走行呈簇状分布。心电图、胸部X线无异常。

2）肋间神经痛胸痛为刺痛、串痛，肋骨下缘可有压痛并沿肋间神经走行放散。心电图、胸部X线无异常。

）心脏神经症青年或中年女性，有神经衰弱的症状，胸痛为短暂的刺痛或较久的隐痛；经常有胸闷、气短等不适，与情绪有关。心肺检查正常，心电图、胸部X线片无异常。

6．腹部疾病

1）膈下脓肿、肝脓肿亚急性发病，寒战高热，下胸部或背部疼痛，右侧较重。查体局部有明显压痛。胸部透视膈运动减弱；血常规、胸部X线、B超检查有助于诊断。

2）胆囊炎、胆石病发作时右上腹疼痛，可向右胸部及右肩部放散。腹部超声可明确诊断。

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