凶险的主动脉夹层知多少

一、定义

主动脉夹层(aorticdissection)即主动脉壁动脉夹层形成，因此又称夹层动脉瘤。系指由各种原因造成的主动脉壁内膜破裂（主动脉壁由内膜、中膜和外膜构成），血液灌流至主动脉壁内，导致血管壁分层，剥离的内膜片分割形成”双腔主动脉“

发生于两周为的患者为急性夹层，发生两个月以上的患者为慢性夹层。

二、病因

主动脉夹层没有确定的单一病因，目前的研究确定了以下几种致病危险因素。

1、直接作用于动脉壁的机械压力：高血压（大于75%夹层病例合并高血压）、高容量：妊娠（当年的中科院大战北医三院事件）、动脉血流紊乱。

2、影响动脉壁结构的因素：结缔组织病、马凡式综合症。

3、外伤、医源性因素：IABP置入、体外循环时主动脉根部及股动脉处插管等。

三、临床表现

约30%的急性主动脉夹层患者最初被误诊为其他疾病。

1、疼痛。

①患者多伴有剧烈的不能缓解的疼痛，性质为“撕裂样”，患者濒死感，并常伴迷走神经兴奋表现，如大汗淋漓、恶心呕吐和晕厥等。

②升主动脉夹层的疼痛通常位于胸骨中部，降主动脉夹层的疼痛多位于肩胛区。若疼痛最剧烈的部位呈游走性，这种“迁移性疼痛”说明夹层在正向或逆向扩展，随着主动脉各分支逐渐受累，会引起头颈、腹部、腰部或下肢疼痛。

2、高血压。

患者因剧烈疼痛而有休克外貌，焦虑大汗、心动过速、血压升高。若夹层破裂致心包填塞、或夹层累及冠状动脉开口致心肌缺血则表现为低血压及心动过速。

3、重要脏器灌注障碍。

夹层血肿波及主动脉各分支，致使相应营养脏器缺血疼痛功能障碍。若夹层破裂可因缺血至各脏器坏死，循环衰竭。

四、诊断与检查

价值检查：CT、经食管或胸超声心动图、MR、动脉造影。

五、分型与治疗

（一）主动脉夹层分型的依据为夹层的部位和范围。

1、DeBakey分型：根据破口位置及夹层累及范围分为三型。

I型：破口位于主动脉瓣上5cm内，近端累计主动脉瓣，远端累及主动脉弓、降主动脉、腹主动脉，甚至达髂动脉。

II型：破口位置同I型，夹层仅限于升主动脉。

III型：破口位于左侧锁骨下动脉开口以远2~5cm，向远端累及至髂动脉。

2、Stanford分型：根据手术需要分为A、B两型。#最常用#

A型：破口位于升主动脉，适合急症外科手术。

B型：夹层病变局限于腹主动脉或髂静脉，可先行内科治疗，再开放手术或腔内治疗。

（二）手术指证

（三）手术方法

A型主动动脉夹层确诊后应立即手术，根据开口位置、累及部位，行相应部分的人工血管置换术，比如：升主动脉人工血管置换术、Bentall手术、孙式手术等。

B型主动脉夹层根据病情进展手术指证，可行内科药物治疗、腔内支架术或外科手术治疗。

六、护理要点

//严格执行心血管外科专科质量评价标准//

※值得注意的是

术前

1、绝对平卧，根据病情遵医嘱限制患者翻身、床头抬高。

2、建立多条静脉通路，遵医嘱给以患者镇痛、降压、减慢心率的药物，以降低动脉壁张力及剪切力，减少破裂和夹层进展的可能性。

收缩压控制在90~mmhg,心率低于60次/分。

3、做好心理护理，避免情绪波动，给以患者建立安静舒适的医疗环境。

4、倾听患者主诉，若出现疼痛部位转移或突然腹部、下肢疼痛麻木甚至失去知觉，为夹层撕裂扩大，若为心包填塞临床表现则为夹层破裂，做好抢救准备。

术后

1、控制血压。有创血流动力学监测维持收缩压在90~mmhg。以降低动脉壁张力减少血管连接处压力，同时维持终末器官灌注。

2、观察有无灌注障碍综合征。夹层修补不完全、新夹层生成、人工血管灌注差等均可导致各器官低灌注现象。应严密观察患者神志、尿量、四肢温度动脉搏动活动度等。

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